Диагностика
комплексные программы
Эстетическая косметология
аптека
Телемедицина
отзывы

Фармакологические методы лечения лекарственноиндуцированных головных болей

Мещерина М.И.

Головная боль, связанная с избыточным приемом лекарственных препаратов, а именно - обезболивающих препаратов (лекарственно-индуцированная головная боль (ЛйБ) по данным разных авторов встречается в популяции в 1-4% [1], а среди всех пациентов c головными болями составляет 20%. ЛйБ чаще всего страдают люди трудоспособного возраста (30-50 лет), причем в 70% случаев это женщины, чаще всего имеющие хорошее образование, работающие и замужние [2]. Согласно современным данным ЛйБ является третьим по распространенности типом головной боли после мигрени и головной боли напряжения (ГБН) и встречается в популяции по разным источникам в 1-4% [1,2,3].

По данным Международной классификации головной боли 2 пересмотра ЛйБ представляет собой разнородную группу. В зависимости от применяемых препаратов в Международной классификации головной боли 2-го пересмотра [4], вышедшей в 2004 г, выделено несколько типов ЛйБ: головные боли при избыточном приеме эрготамина, триптанов, простых и комбинированных анальгетиков. В диагностические критерии включены данные о количестве и частоте принимаемых препаратов. Для развития триптановой ЛйБ, например, требуется их прием не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, для анальгетиков – не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

Отмена абузусного препарата рассматривается большинством специализированных центров головной боли и обсуждается как основной принцип лечения [2]. Главной целью отмены абузусного препарата является повышение эффективности профилактических препаратов [5].

Большинство специалистов предпочитают одномоментную отмену, считая, что так быстрее происходит избавление от злоупотребления [3,5]. Постепенная отмена применяется в случае злоупотребления барбитуратами, опиоидами или бензодиазепинами [6]. Отказ от привычных обезболивающих сначала ведет к усилению ГБ. Типичные симптомы периода отмены развиваются в течение 2-14 дней отмены и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой, гипотонией, тахикардией, нарушениями сна и тревогой [8]. У пациентов часто выявляются симптомы психической и эмоциональной, а также элементов физической зависимости. Все эти проявления менее выраженные у пациентов с триптановым абузусом [7,8]. Начало улучшения общего состояния после отмены может наступить в сроки от 7–10 дней (при злоупотреблении триптанами), до 2 – 3 недель в случае простых аналгетиков и 2 – 4 недель при злоупотреблении опиоидами. В среднем через 1-2 недели головная боль обычно начинает уменьшаться, но полное восстановление может занимать недели или даже месяцы [8]. Большинство пациентов в период отмены нуждаются в подборе альтернативного препарата для купирования головной боли. Анальгетические препараты применяются только для купирования интенсивной боли. В качестве замены должен выступать препарат другой фармакологической группы. Например, при отмене триптанов или эрготамина можно использовать препараты из группы НПВП (напроксен, диклофенак, кетопрофен, аспирин, целебрекс) [9]. Пациентам с хронической мигренью (ХМ) при злоупотреблении простыми или комбинированными анальгетиками можно рекомендовать препараты эрготамина или триптаны. [10].

В исследованиях показана эффективность амбулаторной отмены в случаях злоупотребления одного анальгетика или препаратов, не содержащих барбитураты, у мотивированных пациентов с низким уровнем депрессии и тревоги [11]. Преимуществами стационарной отмены является возможность мониторирования состояния пациента во время отмены, применение парентеральных препаратов, а также психологическая помощь профессионалов [12,13]. Злоупотребление опиоидами, барбитуратами или бензодиазепинами, психологические проблемы, серьезные соматические осложнения, тяжело протекающий период отмены (рвота, миренозный статус и др.) или неудачный опыт отмены в прошлом являются показаниями для проведения отмены в стационарных условиях [14].

Исследований, направленных на изучение профилактической терапии при ЛйБ недостаточно. Тем не менее согласно рекомендациям специалистов [15], выбор профилактической терапии должен зависеть от диагноза первичной ГБ (мигрень или ГБН), возможных побочных эффектов препаратов, коморбидных расстройств, предпочтений пациента и предыдущего опыта лечения. Среди наиболее важных профилактических мер следует отметить подробное инструктирование больных о приеме болеутоляющих средств. Так, пациенты, страдающие одновременно мигренью и ГБН, должны четко отличать эти виды головной боли и принимать специфические антимигренозные препараты только при мигрени. В качестве средства долговременной профилактики хорошим эффектом при лечении ЛйБ обладают антидепрессанты, антиконвульсанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, бета-блокаторы [16,17,18]. Несмотря на известные побочные эффекты, одним из наиболее эффективных препаратов остается трициклический антидепрессант амитриптилин (10–75 мг в сутки в течение 4–12 месяцев) [18]. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных с ЛйБ, в отличие от 43% на фоне отмены анальгетиков без сопутствующей терапии амитриптилином [18]. Можно пробовать и другие препараты как из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, так и из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [19]. Особенно оправдано применение этих антидепрессантов у пациентов с выраженными симптомами депрессии [16]. В качестве средств долговременной профилактики ЛйБ как у пациентов с абузусом и ХМ, так и хронической ГБН в последние годы широко применяются антиконвульсанты [18,20]. Наиболее эффективными средствами являются топирамат (необходимо постепенное титрование дозы с 25 мг до 100 мг в сутки) и вальпроат натрия в дозе 600 мг в сутки [18]. Терапия противосудорожными препаратами должна иметь достаточную продолжительность (6-12 месяцев) [16,17].

Больным с ЛйБ, развившейся на фоне ХГБН и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц можно рекомендовать миорелаксанты (тизанидин, баклофен, флупиртин, ботулотоксин типа А). [21,22]. По данным некоторых авторов, ботулотоксин типа А эффективен при хронических ГБ, в том числе и при ЛйБ. Исследование PREEMPT (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy), в которое было включено 1384 пациента, страдающих ХЕГБ, показало эффективность применения ботулотоксина типа А как у пациентов с лекарственным абузусом, так и без него [22].

Критерии эффективности профилактической терапии варьирует в различных исследованиях. Чаще всего эффективным считают снижение количества дней головной боли более чем на 50%. [12,14,15].

Пациентам необходимо вести дневник для учета количества потребляемых обезболивающих и частоты атак головной боли, а также быть под наблюдением врача в течение нескольких месяцев после отмены для возможной коррекции терапии [12,14,20].

Список литературы:

  1. Goadsby PJ. Chronic daily headache for clinicians..//.BC Decker Inc//2005. Hamilton, London – P.18-38.
  2. Diener HC, Limmroth V Medication-overused headache: a worldwide problem.// Lancet Neurol . - 2004; 3:475-483
  3. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. //Pain. – 2003;106:81-89.
  4. Headache Classification Committee: J Olesen, M-G Bousser, H-C Diener, D Dodick, et al, Сephalalgia 2006: 26, 742–746
  5. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication overuse in headache patients: recovery of therapeutic responsiveness//Cephalalgia. - 2006;26:1192-1198
  6. Grazzi L, Andrasik F, D’Amico D, Usai S, Kass S, Bussone G. Disability in chronic migraine patients with medication overuse: Treatment effects at 1 year follow-up.// Headache. - 2004;44:678–683
  7. Creac’h C, Radat F,Mick G. One or several types of triptan overuse headaches? // Headache. - 2009; 49:519-528
  8. Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и нейрофизиологический анализ, особенности периода отмены/ Эпилепсия и пароксизмальные состояния.- 2011.-No3. – с. 21-28
  9. Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Целебрекс в комплексном лечении хронических головных болей напряжения/ Боль. - 2004. - N 2. - C. 49-52.
  10. Radat F, Creac’h C, Guegan-Massardier E, et al. Behavioral dependence in patients with medication overuse headache: A cross-sectional study in consulting patients using the DSM-IV criteria. //Headache. - 2008;48:1026-1036
  11. Hering R, Steiner TJ .Abrupt outpatient withdrawal of medication in analgesic-abusing migraineurs.// Lancet. - 1999; 337:1442–1443
  12. Стайнер Т.Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике: Практическое руководство для врачей; перевод с английского Ю.Э.Азимовой, В.В.Осиповой; научная редакция В.В.Осиповой, Т.Г.Вознесенской, Г.Р.Табеевой. – М.: 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. – 56 с.
  13. Grazzi L, Andrasik F, D’Amico D, Usai S, Kass S, Bussone G. Disability in chronic migraine patients with medication overuse: Treatment effects at 1 year follow-up.// Headache. - 2004;44:678–683
  14. Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, et al. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs.// Neurology. - 2002; 59: 1011-1014.
  15. Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache-guideline for EFNS headache pannel. // Eur J of Neurol/ - 2011; 18: 1115-1121
  16. 16. Азимова Ю.Э., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Хроническая ежедневная головная боль//Фарматека – 2011-No3 с.48-52
  17. 17. Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. Профилактическая терапия мигрени топа- максом:отдаленные результаты // Журнал неврологии и психиатрии.- 2006.- No1. - С. 24-26
  18. 18. Valguarnera F, Tanganelli P. The efficacy of withdrawal therapy in subjects with chronic daily headache and medication overuse following prophylaxis with topiramate and amitriptyline.// Neurol Sci. - 2010, Jun;31 Suppl1: S175-7
  19. 19. Вознесенская Т.Г. Лечение прозаком хронических головных болей напряжения. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. -1999-No1 с. 34-36.
  20. 20. Diener HC, Agosti R, Allais S, et al. Cessation vs continuation of 6-month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT): A randomised, doubleblind, placebo-controlled trial.// Lancet Neurol. - 2007;6:1054-1062.
  21. 21. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Применение катадолона в лечении абузусной головной боли // Журн.неврол.и психиатр., 2006, No 10, стр. 38-40.
  22. 22. Sandrini G, Perrotta A, Tassorelli C, Torelli P, Brighina F, Sances G, Nappi G. Botulinum toxin type-A in the prophylactic treatment of medication-overuse headache: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study. // J Headache Pain. - 2011 Aug;12(4):427-33. Epub 2011 Apr 16.

 

 

 

Москва, м. "Красные Ворота" (3 минуты пешком)
ул. Новая Басманная д.5
+7 (499) 262-35-99
cp-market@yandex.ru
Режим работы поликлиники:
Понедельник – пятница с 8-00 до 20-00
суббота с 9-00 до 15-00
воскресенье – выходной
Забор анализов:
понедельник – пятница с 8:00 до 11:00
суббота с 9:00 до 11:00
В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
от 23.02.2013г №15 «Об охране здоровья граждан от
воздействия окружающего табачного дыма и последствий
потребления табака», курение сотрудникам и пациентам в
зданиях и на территории НУЗ «Центральная поликлиника
ОАО «РЖД» запрещено.
Лицензия № ЛО-77-01-010964 выдана 17.09.2015г. © НУЗ Центральная поликлиника ОАО “РЖД”, 2017
Создание сайтов - Medafarm STUDIO