Диагностика
комплексные программы
Эстетическая косметология
аптека
Телемедицина
отзывы

Острый бронхиолит на фоне обострения хронического бронхита. Клинический случай

Дмитрова Т.П.

Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление терминального отдела бронхиального дерева (бронхиол), приводящее к частичной или полной их непроходимости. Острый бронхиолит у взрослых встречается довольно редко. Наиболее частая его причина – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), имеют значение также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. У взрослых причинами могут быть аспирация, ингаляция токсических веществ (СО, SO2, NO2, O3), синдром Стивенса – Джонсона, реакция отторжения в ранний посттрансплантационный период.

Клинический случай:

Пациентка К., 1958 г.р. обратилась к пульмонологу 16 августа 2010 года с жалобами на выраженную одышку, приступообразный удушающий кашель, осиплость голоса, головокружение и слабость. Сообщила, что больна с 31 июля, заболела остро. Сначала появились симптомы ОРВИ: слабость, повышение температуры тела до 37,8 С., першение в горле, осиплость голоса, сухой кашель, затрудненное дыхание. Лечилась домашними средствами. В анамнезе: хронический бронхит; поллиноз на фоне сенсибилизации к пыльце сложноцветных трав; гипертоническая болезнь; ХАй, гипотиреоз; варикозная болезнь вен нижних конечностей.

9 августа обратилась к ЛОР-врачу и аллергологу т.к. предполагала аллергические проявления заболевания. При обследовании на ФГЛ: усиление бронхососудистого рисунка, структура правого корня нечеткая, плевральные наслоения в передних синусах, сердце расширено влево.

ФВД: обструктивный характер нарушения вентиляционной функции легких 2 степени., объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)- 49%, при норме выше 80%, тест с бронхолитиком положительный.

ОА крови: гемоглобин - 132, лейкоциты – 8050, СОЭ – 46 мм/час (норма у женщин до 18 мм/час), в сыворотке крови обнаружен повышенный уровень IgE – 214 МЕ/мл (норма до 87,0). Пациентке с диагнозом: обострение хронического бронхита с бронхообструктивным синдромом, острый ларинготрахеит, была назначена антибактериальная терапия аугментином, АЦЦ, ингаляции вентолином и пульмикортом через небулайзер в условиях поликлиники, в домашних условиях – ингаляции Симбикортом 160/4,5 (будесонид/формотерол).

Все рекомендации выполнялись в полном объеме, но на фоне смога в Москве самочувствие пациентки ухудшалось. 12 августа усилились одышка и слабость, произошла кратковременная остановка дыхания с потерей сознания и падением АД до 60/30. Реанимирована дочерью. Вызвана бригада СМП, на ЭКГ признаков острого коронарного синдрома не было. Пациентке была предложена госпитализация в стационар, от которой она отказалась. Продолжала лечение назначенными препаратами, но улучшения самочувствия не отмечала. 19 августа обратилась к пульмонологу.

При осмотре 19 августа состояние пациентки - тяжелое, тахипноэ – ЧДД - 32 в минуту, температура тела – 36,8 С., кожные покровы бледные. При перкуссии над легкими коробочный перкуторный звук, укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. При аускультации легких – дыхание жесткое, выслушивались влажные средне – и мелкопузырчатые хрипы в средне-нижних отделах грудной клетки, больше справа. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС-76 в минуту, АД 140/90.

Пациентке по cito была сделана рентгенография легких. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях правое легочное поле несколько уменьшено в объеме и прозрачность его снижена. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в средней и нижней долях правого легкого и наличие очаговоподобных теней с нечетки- ми очертаниями. Оба корня умерено расширены, правый смещен книзу. Слева над диафрагмой также видны единичные очаговоподобные тени. Рекомендована КТ легких (дифференциальный ряд: пневмония; гиповентиляция правого легкого; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

В связи с прогрессирующей одышкой, изменениями на рентгенограммах легких, отсутствием положительной динамики от проводимой терапии пациентка срочно госпитализирована в НУЗ ЦКБ No1 ОАО «РЖД» с диагнозом: правосторонняя пневмония на фоне обострения хронического бронхита. ДН-3. Артериальная гипертензия. ТЭЛА?

При осмотре в приемном отделении стационара в связи с выраженной дыхательной недостаточностью (сатурация крови при поступлении 90%) и подозрением на ТЭЛА была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (Ой).

При поступлении в Ой в крови: Hb – 123, лейкоциты – 11000, СОЭ – 47 мм/час, СРБ – 23.3 (норма до 5.0), рСО2-35.4, рО2-86.7.

На ЭХО-КГ: размеры полостей сердца не увеличены, умеренная легочная гипертензия, умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), небольшое количество жидкости в перикарде, насосная функция ЛЖ не снижена.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС- 84, умеренные нарушения миокарда ЛЖ.

КТ легких от 18 августа 2010 года: инфильтративные изменения в легочной ткани не обнаружены, дополнительные объемные образования не выявлены, стенки бронхов уплотнены, признаки острого бронхиолита в нижней доле правого легкого.

В результате обследования диагноз ТЭЛА не подтвердился.

В Ой проводилось лечение: реанимационное пособие, оксигенотерапия на месте 3-5 л/мин, фортум -1.0 х 3 раза в/в, эуфиллин в/в капельно, преднизолон с 60 мг/сут. После купирования симптомов острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, пациентка была переведена в пульмонологическое отделение, где ей была продолжена антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечение преднизолоном - со снижением дозы до полной отмены, назначены конкор, эутирокс, флуимуцил, эреспал, ингаляции беродуалом и пульмикортом через небулайзер, проводилось ФТЛ.

В результате проведенного лечения самочувствие пациентки значительно улучшилось, дыхание восстановилось, но сохранялась слабость и покашливание. Выписана под наблюдение врача пульмонолога с открытым ЛН с диагнозом: обострение хронического бронхита, острый бронхиолит, ДН-3 при поступлении, ДН-1 при выписке. Рекомендовано принимать эреспал 160 мг в сутки в течение 4-х месяцев.

При выписке из стационара в ОА крови: Hb – 143, лейкоциты – 7600, СОЭ – 22 мм/час, сатурация крови – 98%, СРБ – 5.0.

С 7 сентября по 17 сентября находилась на амбулаторном долечивании. В октябре пациентка вакцинирована противогриппозной вакциной, перенесла хорошо, без осложнений. Весь период наблюдения чувствовала себя удовлетворительно, рецидивов заболевания не было, респираторно-вирусные инфекции не переносила. При контрольной КТ легких от 17 марта 2011 года: очаг в S5 правого легкого, вероятнее всего поствоспалительного характера, признаки хронического бронхита. При контрольном исследовании ФВД от 22 марта 2011 года: вентиляционная функция легких в норме, ОФВ1- 84% от должных величин.

Выводы:

Имеет место случай длительного листа нетрудоспособности с обострением хронического бронхита, осложненного бронхиолитом с выраженным бронхообструктивным синдромом на фоне перенесенной респираторно-вирусной инфекции. В условиях поликлиники подобные заболевания имеют определенные трудности в диагностике, т.к. острая дыхательная и сосудистая недостаточность с развитием коллапса и потерей сознания может быть про- явлением ТЭЛА. Кроме того, клинические проявления и рентгенологическая картина при бронхиолите неспецифичны. Во всех случаях, когда обострение хронического бронхита с явлениями бронхиальной обструкции не поддается коррекции антибактериальными и бронхолитическими препаратами и нарастают проявления дыхательной недостаточности, необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар.

В последние годы чаще выявляются случаи затяжного течения обострений хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) с различными осложнениями. Это вероятнее всего связано с увеличением количества микст – инфекций, наличием большого количества стрессовых ситуаций, экологическим состоянием окружающей среды, а в 2010 году подобная ситуация усугубилась смогом.

Установлено, что иммунная система органов дыхания – одна из наиболее активных, поэтому воздействие экологически неблагоприятных факторов способствует развитию вторичной иммунодепрессии и значительному повышению степени сенсибилизации к промышленным аллергенам.

В связи с этим необходимо проводить мероприятия по раннему выявлению пациентов с ХНЗЛ, брать их на диспансерное наблюдения, проводить иммуномодулирующую терапию бактериальными лизатами, стимулирующую естественные механизмы защиты организма от инфекций дыхательных путей. Большое значение имеет профилактическая вакцинация противогриппозной вакциной и вакцинация полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной Пневмо 23, которые уменьшают частоту и тяжесть течения инфекционных заболеваний органов дыхания, уменьшают количество их осложнений.

Список литературы:

1. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство под редакцией Н.А. Мухина 2007 г.

2. Справочник по Пульмонологии под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина, проф. М.М. Ильковича 2009 г.

3. Журнал «Здравоохранение» 11-2008, статья «Медико-социальные и психологические аспекты заболеваемости населения хроническим бронхитом в современных условиях»

Москва, м. "Красные Ворота" (3 минуты пешком)
ул. Новая Басманная д.5
+7 (499) 262-35-99
cp-market@yandex.ru
Режим работы поликлиники:
Понедельник – пятница с 8-00 до 21-00
суббота с 9-00 до 15-00
воскресенье – выходной
Забор анализов:
понедельник – пятница с 8:00 до 11:00
суббота с 9:00 до 11:00
В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
от 23.02.2013г №15 «Об охране здоровья граждан от
воздействия окружающего табачного дыма и последствий
потребления табака», курение сотрудникам и пациентам в
зданиях и на территории НУЗ «Центральная поликлиника
ОАО «РЖД» запрещено.
Лицензия № ЛО-77-01-010964 выдана 17.09.2015г. © НУЗ Центральная поликлиника ОАО “РЖД”, 2017
Создание сайтов - Medafarm STUDIO