Акромегалия в практике врача-эндокринолога

Фурлет Я.В.

Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, возникающее в следствии избыточной продукции гормона роста - соматотропного гормона (СТГ).

Акромегалия является достаточно редкой патологией. Распространенность ее составляет 50-70 случаев на 1 млн. чел. населения. Встречается данное заболевание с одинаковой частотой у мужчин и женщин, как правило, в возрасте 30-50 лет. Смертность при акромегалии в 2-4 раза превышает таковую в общей популяции. При отсутствии лечения около 50% больных умирают в возрасте до 50 лет, в основном от сердечно-сосудистых нарушений (60%), легочных осложнений (25%) и онкологических заболеваний (15%).

В 99% случаев причиной заболевания является опухоль гипофиза (соматотропинома), причем 3/4 всех соматотропином представляют собой макроаденомы, когда размеры опухоли превышают 1 см.

Избыточная продукция гормона роста приводит к увеличению инсулиноподобного фактора роста-1 (йР-1), что в свою очередь ведет к росту и размножению клеток мягких тканей, внутренних органов, и диспропорциональному росту костей.

Во всех органах при разрастании соединительной ткани происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности.

Акромегалия характеризуется выраженной слабостью, утолщением кожи, ее гиперпигментацией, гипергидрозом, гипертрихозом, гирсутизмом, потливостью, увеличением кистей, стоп, надбровных дуг, ушей, носа, губ, языка, внутренних органов: легких, сердца, печени и почек, с последующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей во всех органах и тканях. Нередко при данном заболевании выявляют полипы кишечника, многоузловой зоб, миому матки и другие новообразования.

У взрослых эпифизарные зоны роста уже закрыты, поэтому возможен только периостальный диспропорциональный рост костей скелета.

Гормон роста является антагонистом инсулина, то есть может нарушать утилизацию глюкозы периферическими тканями, приводя к развитию сахарного диабета.

Опухоль гипофиза (соматотропинома) может сдавливать близлежащие ткани и вызывать атрофию клеток аденогипофиза, что в свою очередь ведет к гипофизарной недостаточности (возникает вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм), развивается неврологическая симптоматика: головная боль, выпадение полей зрения, эпилепсия, птоз и др.

При диагностике акромегалии в крови выявляют повышенные базальные концентрации гормона роста (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста - 1 (йР - 1). В сомнительных случаях используется оральный глюкозотолерантный тест с 75г глюкозы, в ходе которого определяют уровень гормона роста исходно, а также каждые 30 минут в течение двух часов после приема 75г глюкозы. При акромегалии после нагрузки глюкозой не отмечается физиологического подавления гормона роста ниже 1 нг/мл, а у 15-20% пациентов выявляют парадоксальное повышение секреции СТГ.

Методом выбора визуализации аденомы гипофиза является МРТ - исследование.

Целями лечения акромегалии являются уменьшение или предотвращение дальнейшего увеличения размеров опухоли гипофиза и нормализация содержания гормона роста (концентрация базального уровня СТГ < 2,5 нг/мл, подавление секреции СТГ меньше 1 нг/мл в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы), йР-1 (физиологические половозрастные значения).

Радикальным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое лечение опухоли. Используется эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия. Однако данный метод дает хороший положительный результат только при микроаденомах гипофиза, при этом ремиссия наступает в 80-90%.

В случае отказа больного от операции или невозможности ее выполнения могут быть назначены медикаментозное лечение или лучевая терапия.

Лучевая терапия низко эффективна. Ремиссия заболевания развивается в среднем через 2-5 лет после облучения, а у более половины больных через 5-10 лет возникает гипопитуитаризм в качестве осложнения.

Медикаментозное лечение пролонгированными аналогами соматостатина (сандостатин ЛАР, октреотид-депо, соматулин) в 60-80% случаев позволяет достичь нормальных уровней СТГ и йР - 1, а у 40-80% больных за год отмечается существенное снижение размеров опухоли.

За последние 4 года в нашей поликлинике было выявлено всего 2 случая акромегалии. Представляет интерес случай акромегалии, выявленный в 2010 году. Больная Т., 56 лет, обратилась к эндокринологу нашей поликлиники в октябре 2010 году с жалобами на выраженные головные боли, слабость, потливость, увеличение кистей рук, стоп, носа, ушных раковин, языка, губ, онемение кистей рук и стоп, приступы частого сердцебиения, одышку.

Впервые укрупнение черт лица, увеличение размера обуви у больной появились в 2000 году после прекращения менструаций.

При физикальном обследовании: рост=160см; вес=74кг; йТ=29кг/м2; состояние - удовлетворительное, кожные покровы - влажные, множественные папилломы в области спины; подкожная липома 5 см в d в левой подлопаточной области; увеличены надбровные дуги, нос, уши, губы, язык и ушные раковины, кисти рук и стопы; на коже лица, груди, спине - высыпания по типу акне, гипертрихоз предплечий, голеней; ЧД=14 в минуту, дыхание-везикулярное, хрипов нет; перкуторные размеры сердца - в пределах нормы, тоны ясные, шумов нет; АД=120/80 мм.рт.ст; ЧСС=76 в минуту; при пальпации молочных желез узловые образования не выявлены; галактореи нет; щитовидная железа при пальпации увеличена; обнаружены 2 узла в правой доле около 2см в d.

При амбулаторном обследовании были выявлены высокие базальные концентрации гормона роста (СТГ=27, что в 5 раз выше нормы) и йР-1 (йР- 1=509, что в 2 раза выше нормы).

При МРТ - исследовании гипофиз увеличен в размерах, определяется макроаденома с четкими ровными контурами 16,1x9,5x12 мм.

У пациентки обнаружены при УЗИ-исследовании доброкачественные образования: миома матки 10x10 мм, 2 узла правой доли щитовидной железы 31 и 18 мм в d, 2 полипа желчного пузыря 3 и 4 мм в d.

Заключительный клинический диагноз: акромегалия средней степени тяжести, активная фаза; макроаденома гипофиза (соматотропинома); много- узловой эутиреоидный зоб; миома матки; множественные папилломы кожи спины; подкожная липома левой подлопаточной области; полипы желчного пузыря, гипергликемия натощак.

Пациентке амбулаторно был назначен пролонгированный аналог соматостатина - сандостатин ЛАР, в дозе 30 мг/месяц глубоко внутримышечно. Аллергические реакции не наблюдались, препарат переносился удовлетворительно, однако отмечались вздутие живота, склонность к диарее.

На фоне проводимого лечения выявлена положительная динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей: через 1 месяц от начала лечения прекратились головные боли, уменьшились отечность, потливость, слабость и храп во сне; через 4 месяца нормализовались уровни гормона роста и йР-1 (СТГ=1, 95, йР-1 = 161); через 1 год МРТ -исследование гипофиза показало уменьшение размеров гипофиза и макроаденомы до 15x9x11 мм, при УЗИ - исследовании уменьшились размеры доброкачественных образований: миома матки до 8 мм в d, узлы правой доли щитовидной железы до 26 и 14 мм в d.

Пациентка находится на диспансерном учете у эндокринолога нашей поликлиники, регулярно получает медикаментозное лечение. В настоящее время состояние ее - стабильное, болезнь находится в неактивной фазе.

Список литературы:

1. Дедов И.И, Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник, 2-ое изд., перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009.- 432С.

2. Практическая эндокринология / под ред. Г.А. Мельниченко. - М.: Практическая медицина, 2009. - 352С.

3. Аметов А.С., Доскина Е.В. Акромегалия и гигантизм.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010.

4. Melmed S., Colao A., Barkan A., Molitch M. Guidelines for acromegaly management consensus. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2009, 94(5):1509–1517.