Бруцеллез в практике клинициста

Колодезникова О.И.

Бруцеллез – зоонозное инфекционное заболевание с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, вовлечением в патологический процесс нервной, сосудистой и других систем, и склонностью к хроническому течению.

Резервуаром и источником инфекции являются, главным образом, сельскохозяйственные животные. Больной человек не заразен. Животные, зараженные возбудителем инфекции, выделяют бруцеллы с молоком, мочой, калом, околоплодной жидкостью в течение всего периода болезни. Факторами передачи чаще служат сырое молоко и молочные продукты, мясо, шерсть, кожа, плацента и выделения больных животных, а также загрязненные возбудителем руки. Бруцеллез распространен повсеместно с преимущественной заболеваемостью в странах с развитым животноводством. Естественная восприимчивость людей - высокая. Заболевают бруцеллезом лица, занимающиеся уходом за животными или употребляющие в пищу инфицированные продукты животноводства.

Начало острого рецидивирующего бруцеллеза может быть постепенным или острым. Лихорадка (до 39-40°) длится не менее 3-7 дней или более, сопровождается проливными потами, возбуждением, бессонницей, появляются боли в мышцах, коленях, суставах. Выявляются признаки миокардита, ангины, фарингита, бронхита. Повторные лихорадочные приступы сменяются безлихорадочными периодами в течение 1-1,5 месяцев. Через 6 месяцев формируется хроническая активная форма бруцеллеза с очаговыми поражениями различных органов и систем. Возможны артриты, невриты, плекситы, радикулиты, орхит, эпдидимит, мастит, эндометрит. Состояние длительной ремиссии заболевания определяется как хронический неактивный бруцеллез.

Диагностика бруцеллеза в современных условиях у городского жителя может быть затруднительной.

Пациент К., 1971 г.р., служащий, заболел 09.02.2012 – появились боли в левой половине грудной клетки, слабость, 37,50. 13.02 обратился в поликлинику. При осмотре состояние - удовлетворительное, t-37,20. Тоны сердца - ритмичные, громкие; АД=130/80; ЧСС=90. В легких дыхание - везикулярное, справа - жесткое. ДЗ: ОРВИ; о. фаринготрахеобронхит. Рентгенограмма органов грудной клетки. Заключение: признаки бронхита. ОАК от 13.02 – Лейк-9,1; Гем-39,9; Лимф-40,2; Эоз-0,4; Баз-1,1; СОЭ-27. Назначен хемомицин. 16.02 - сохраняется редкий кашель со слизистой мокротой, слабость, 38,50, потливость. Состояние - удовлетворительное 37,20. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Назначен флемоксин-солютаб, реленза. Осмотрен урологом – урологическая инфекция исключена. 20.02 – состояние средней тяжести, 380, в легких хрипов нет, дыхание жесткое. ДЗ: ОРВИ. о. бронхит. Проведено УЗИ бр.полости и почек: выявлены признаки эхопозитивной эхоструктуры в полости желчного пузыря (группа мелких конкрементов, песок?), гепатоспленомегалия, умеренно выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы. УЗ-признаки эхопозитивной структуры в верхней трети левой почки (очаг фиброза? конкремент?), диффузных изменений синусов почек. С ДЗ: Лихорадка неясного генеза; УЗИ признаки МКБ; ЖКБ, госпитализирован в йБ No3, где находился с 20.02.2012 по 07.03.2012. Выписан с Клиническим диагнозом: Бруцеллез, подострая форма, средней степени тяжести. Эпиданамнез – ежегодно бывает в Казахстане, где проживает у родителей в частном доме. Продукты покупают в сельской местности. При поступлении жалобы на лихорадку, слабость, ломоту в теле, боли умеренного характера в области позвоночника, правого плечевого сустава, потливость. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Зев – гиперемия задней стенки глотки, налетов на миндалинах нет. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные лимфоузлы. Над легкими дыхание - жесткое, хрипов нет; ЧДД-18 в мин.; ЧСС-82 в мин.; АД-110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации безболезненный. Перитониальных знаков нет. Печень +2 см. селезенка – пальпируется нижний полюс. Дизурических расстройств нет. Стул оформлен, окрашен. В неврологическом статусе – Д=S. Реакция на свет живая, рефлекс с мягкого неба и глоточный рефлекс сохранены. Парезов, параличей нет. Менингеальные знаки - отрицательные.

Проведено обследование. Р-грудной клетки 21.02 – очаговых и инфильтративных теней не определяется. 22.02 консультация невролога – остеохондроз шейного отдела позвоночника с болевым синдромом. 24.02 УЗИ брюшной полости – гепатомегалия, левосторонний пиелонефрит, обострение. 02.03 Р-графия грудного отдела позвоночника – картина остеопароза. Прокальцитониновый тест – отрицательный. Кровь на стерильность – роста нет от 27.02.2012. ОАК от 20.02 – Лейк-9,5. Эр-5,4. Гем-140. Тром-292. П-5. С-44. Л-47. Э-1. М-3. СОЭ-40. 02.03 – Лейк-5,4. Эр-5,08. Гем-135. Тром-396. П-1. С-41. Л-49. Э-0. М-7. СОЭ-30. БХ 21.02 – АЛАТ-73. АСАТ-58.О.бил-15,69. П.б-9,58. Моч-3,8. Креат-107. Глюк-4,4. RW-отр. Вй-отр. РПГА с сальмонеллезным, иерсиниозным, шигиллезным А\Г – отрицательно. 22.02 – возбудитель малярии не обнаружен. Посев мочи на флору – роста нет. ОАМ от 21.02 – белок-0,3 г/л. Плотность-1030. Рн-5,5. Лейк-3-5 в п/зр. Эр-1-2 в п/зр.

22.02.2012 – Реакция Хедльсона резко положительная в РПГА 1/320. 27.02.2012 – Реакция Хедльсона резко положительная в РПГА 1/640. 05.03.2012 – Реакция Хедльсона резко положительная в РПГА 1/180-320. Проведено лечение – тороцеф 2,0 в/в 8 дней, рифампицин 0,45мг в/в 9 дней, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия (диазолин, ревит, индометацин). Выписан трудоспособным с рекомендациями по дальнейшему наблюдению, лечению и обследованию.

В динамике проведено дополнительное обследование 10.03.2012 (Лаборатория KDL). Антитела к бруцеллам, IgG-положительный. IgA-2,7 (положительный 1,1). Anti-Brucella species 1:320. ДНК Brucella species – не обнаружено. ОАК от 19.03.2012 – Лейк-5,7. Эр-5,32. Гем-138. Тром-297.п-1. С-38. Л-54. Э-2. М-5. СОЭ-12. БХ 19.03 – АЛАТ-50. АСАТ-35.О.бил-9,3. П.б-4,9. ФЩ-76. ОАМ от 19.03.2012 – Плотность-1028. Рн-5,0. Лейк-1-2 в п/зр. Эр-отр. Оксалаты - немного. Лабораторное исследование на бруцеллез от 02.04.2012 (НйЭМ им. Н.Ф. Гамалеи) Реакция агглютинации Райта 1:800. Реакция Хеддельсона – резко положительная. йА 1:6400.

Осмотрен в Городском Центре по бруцеллезу 09.04.2012 – Подострый бруцеллез с преимущественным поражением локомоторного аппарата (клинически, лабораторно). Рекомендовано продолжить антибактериальную (абактал, рифампицин и доксициклин) и симптоматическую (ферментные, пробиотические препараты) терапию.

Выводы:

Диагностика бруцеллеза, особенно в ранней стадии заболевания, представляется затруднительной. Немаловажное значение имеет эпиданамнез. С целью сокращения сроков диагностики и назначения адекватной терапии предпочтительным является обследование в условиях инфекционного стационара.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не менее 2 лет. Проводится лабораторное обследование. Назначаются курсы ЛФК, санаторно-курортное лечение, трудоустройство для исключения рецидивов заболевания.