Диспансеризация: выявление групп повышенного риска при меланоме и раке кожи

Опухоли кожи занимают особое положение в общей структуре новообразований человека. С одной стороны, они исключительно многообразны по своей клинико-морфологической картине, с другой - легко доступны для клинического и лабораторного исследования. Однако проблема ранней диагностики злокачественной трансформации кожи остается исключительно актуальной проблемой. Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи и смертности от них сравнивают с «тихой» эпидемией XX века.

В структуре онкологической заболеваемости доля рака кожи колеблется от 0,8% в Японии до 50% в США. Удельный вес меланомы кожи достиг 4% среди всей впервые выявленной онкологической патологии в США в 1990 году.

В России в 1991 году в структуре заболеваемости рак кожи занимал 3 место, а меланома кожи - 9.

Анализ заболеваемости по полу и возрасту показывает, что раком кожи, наиболее часто страдают мужчины. Например, в странах Западной Европы этот показатель составляет 60% от всех впервые выявленных больных.

В России в 1991 году заболеваемость раком кожи женщин в 1,3 раза превысила таковую у мужчин. Эта тенденция характерна как для базально, так и плоскоклеточного рака. Частота и степень риска заболевания раком кожи растет прямо пропорционально возрасту и достигает своего максимума после 75 лет.

Меланома кожи чаще встречается у мужчин в США, Восточной Европе, Норвегии, Швеции, Финляндии.

На территории России женщины страдают меланомой кожи чаще чем мужчины в 1,5 раза. Однако прогноз, как известно, хуже у мужчин.

Какие наиболее реальные и эффективные пути борьбы с большинством форм злокачественных новообразований? П.А. Герцен указывал, что «залог уменьшения числа будущих раков - борьба не против уже образовавшегося рака, а против изменений заведомо могущих завтра стать таковыми». Н.Н. Петров обращал внимание на то, что основными методами профилактики рака являются предупреждение и лечение предраковых болезней.

Конкретным воплощением принципов профилактического направления является диспансеризация населения, т.е. постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранних стадиях. Сравнительная оценка эффективности различных форм противораковых мероприятий в разных странах показывает низкую эффективность массовых профилактических осмотров в России. Это объясняется, в первую очередь, плохой организацией диспансерной системы обслуживания больных, в частности, отсутствием преемственности, несоблюдением сроков и объемов проведения.

Еще одной причиной низкой эффективности профилактических осмотров в области дерматоонкологии является отсутствие осмотра пациентов врачом-дерматологом в программе ежегодной диспансеризации.

Анализ причин запущенных форм рака кожи показывает, что на первом месте стоит отсутствие онкологической настороженности, прежде всего дерматологов, хирургов, недостаточное знание врачами других специальностей, клинической картины и течения злокачественных новообразований кожи.

Основные факторы риска, приводящие к развитию злокачественных новообразований кожи, одинаковы для рака кожи и для меланомы: светлая кожа, несклонная к загару, рыжий или светлые волосы, множественные веснушки, невусы, злокачественные новообразования кожи у близких родственников, избыточное ультрафиолетовой облучение. Кроме того, на риск возникновения меланомы кожи оказывают влияние генетические, репродуктивные, гормональные факторы.

В группу повышенного онкологического риска возникновения рака кожи следует включать пациентов старше 50 лет с облигатными и факультативными дерматозами и патологией регенерации.

Облигатные предраковые дерматозы. Эту группу образуют разнородные по клинике - морфологической картине заболевания, которые всегда перерождаются в рак. В эту группу входят: болезнь Боуэна, эритроп-лакия Кейра, болезнь Педжета, лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, хейлит Мангатотти, бородавчатый предрак губ. Осмотр дерматологом пациентов этой группы рекомендуется проводить 4 раза в год. При необходимости - осмотр онкологом.

Факультативные предраковые дерматозы. Эту группу образуют различные по этиологическому патогенезу дерматозы, относящиеся к различным классификационным группам, но характеризующиеся на определенном этапе своего развития склонностью к атипичной гиперплазии эпидермиса. В эту группу входят актинический кератоз, кожный рог, керато-акантома, папилломатоз Готгрона, гигантская кандилома, лейкоплакия, предраковый гиперкератоз губ. Осмотр онкологом — по мере необходимости. Осмотр дерматологом пациентов этой группы 2 раза в год.

Дерматозы, с явлениями патологической регенерации, образуют особую группу. При этих дерматозах к возникновению рака ведет не само заболевание, а процессы патологической регенерации кожи на месте очага поражения. В эту группу составляют эритроматоз, туберкулезная волчанка, псориаз с длительностью течения болезни более 15 лет, трофические язвы, обширные рубцы, особенно послеожоговые, хронические неспецифические воспалительные процессы /хроническая язвенная или веге-тирующая пиодермия. Осмотр онкологом - по мере необходимости. Осмотр дерматологом пациентов этой группы 2 раза в год.

Диагностическими критериями, позволяющими заподозрить развитие рака кожи на ранних стадиях, являются следующие признаки:

1. Монотонно прогрессирующее течение без тенденции к инволюции;

2. Наличие в анамнезе постоянно или длительно действующих раздражающих факторов: ультрафиолетового, рентгеновского облучения, применения раздражающих мазей;

3. Отсутствие островоспалительных эксудативных явлений, сочности, яркости красок, преобладание синюшных и буроватых тонов;

4. Резкие границы очага поражения;

5. Легкая кровоточивость поверхности или дна образования;

6. Появление уплотнения в основании образования;

7. Отсутствие субъективных ощущений;

8. Стойкость к проводимой терапии.

В группу повышенного онкологического риска возникновения меланомы кожи следует включать лиц старше 40 лет, с выявленными облигатными или факультативными предшественниками меланомы.

Облигатными предшественниками меланомы являются пигментная ксеродерма /дебют в раннем детстве/, меланоз Дюбрейля, диспластический невус. Осмотр дерматологом пациентов этой группы следует проводить 4 раза в год. Осмотр онкологом 2 раза в год.

Факультативными предшественниками меланомы являются крупный врожденный невоцитарный невус /существующий с рождения/, крупный приобретенный невус, голубой невус. Осмотр дерматологом проводится в этой группе 2 раза в год, онкологом - по мере необходимости.

Диагностическими критериями, способствующими выявлению меланомы на ранних стадиях, являются следующие признаки:

1. Быстрый, зачастую асимметричный, рост очага поражения;

2. Неравномерное изменение пигментации в сторону более темной или светлой окраски;

3. Появление на поверхности очагов гиперкератоза, папилломатозных разрастаний, трещин, ульцирации, кровоточивости;

4. Неравномерное уплотнение в каком-либо участке;

5. Неровные, «рваные» границы, иногда розово-красная кайма или сателлиты по периферии очага поражения;

6. Выпадение волос /ранее имевшихся/;

7. Появление субъективных ощущений /зуд, жжение, болезненность/ ранее отсутствовавших.

В зависимости от степени местного распространения и локализации рака кожи в амбулаторных условиях выполняют вапоризацию /испарение/ лучом лазера или иссечение сфокусированным лучом СО2 - лазера.

При подозрении или наличии меланомы кожи любой локализации пациенты направляются в ЦКБ № 4 МПС им. П.А. Семашко для радикального лечения. Решающими критериями диагностики рака кожи или меланомы являются цитологическое или гистологическое исследования.