ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
Мещерина М.И.
Головная боль, связанная с избыточным приемом лекарственных препаратов, а именно - обезболивающих препаратов (лекарственно-индуцированная головная боль (ЛйБ) по данным разных авторов встречается в популяции в 1-4% [1], а среди всех пациентов c головными болями составляет 20%. ЛйБ чаще всего страдают люди трудоспособного возраста (30-50 лет), причем в 70% случаев это женщины, чаще всего имеющие хорошее образование, работающие и замужние [2]. Согласно современным данным ЛйБ является третьим по распространенности типом головной боли после мигрени и головной боли напряжения (ГБН) и встречается в популяции по разным источникам в 1-4% [1,2,3].
По данным Международной классификации головной боли 2 пересмотра ЛйБ представляет собой разнородную группу. В зависимости от применяемых препаратов в Международной классификации головной боли 2-го пересмотра [4], вышедшей в 2004 г, выделено несколько типов ЛйБ: головные боли при избыточном приеме эрготамина, триптанов, простых и комбинированных анальгетиков. В диагностические критерии включены данные о количестве и частоте принимаемых препаратов. Для развития триптановой ЛйБ, например, требуется их прием не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, для анальгетиков – не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
Отмена абузусного препарата рассматривается большинством специализированных центров головной боли и обсуждается как основной принцип лечения [2]. Главной целью отмены абузусного препарата является повышение эффективности профилактических препаратов [5].
Большинство специалистов предпочитают одномоментную отмену, считая, что так быстрее происходит избавление от злоупотребления [3,5]. Постепенная отмена применяется в случае злоупотребления барбитуратами, опиоидами или бензодиазепинами [6]. Отказ от привычных обезболивающих сначала ведет к усилению ГБ. Типичные симптомы периода отмены развиваются в течение 2-14 дней отмены и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой, гипотонией, тахикардией, нарушениями сна и тревогой [8]. У пациентов часто выявляются симптомы психической и эмоциональной, а также элементов физической зависимости. Все эти проявления менее выраженные у пациентов с триптановым абузусом [7,8]. Начало улучшения общего состояния после отмены может наступить в сроки от 7–10 дней (при злоупотреблении триптанами), до 2 – 3 недель в случае простых аналгетиков и 2 – 4 недель при злоупотреблении опиоидами. В среднем через 1-2 недели головная боль обычно начинает уменьшаться, но полное восстановление может занимать недели или даже месяцы [8]. Большинство пациентов в период отмены нуждаются в подборе альтернативного препарата для купирования головной боли. Анальгетические препараты применяются только для купирования интенсивной боли. В качестве замены должен выступать препарат другой фармакологической группы. Например, при отмене триптанов или эрготамина можно использовать препараты из группы НПВП (напроксен, диклофенак, кетопрофен, аспирин, целебрекс) [9]. Пациентам с хронической мигренью (ХМ) при злоупотреблении простыми или комбинированными анальгетиками можно рекомендовать препараты эрготамина или триптаны. [10].
В исследованиях показана эффективность амбулаторной отмены в случаях злоупотребления одного анальгетика или препаратов, не содержащих барбитураты, у мотивированных пациентов с низким уровнем депрессии и тревоги [11]. Преимуществами стационарной отмены является возможность мониторирования состояния пациента во время отмены, применение парентеральных препаратов, а также психологическая помощь профессионалов [12,13]. Злоупотребление опиоидами, барбитуратами или бензодиазепинами, психологические проблемы, серьезные соматические осложнения, тяжело протекающий период отмены (рвота, миренозный статус и др.) или неудачный опыт отмены в прошлом являются показаниями для проведения отмены в стационарных условиях [14].
Исследований, направленных на изучение профилактической терапии при ЛйБ недостаточно. Тем не менее согласно рекомендациям специалистов [15], выбор профилактической терапии должен зависеть от диагноза первичной ГБ (мигрень или ГБН), возможных побочных эффектов препаратов, коморбидных расстройств, предпочтений пациента и предыдущего опыта лечения. Среди наиболее важных профилактических мер следует отметить подробное инструктирование больных о приеме болеутоляющих средств. Так, пациенты, страдающие одновременно мигренью и ГБН, должны четко отличать эти виды головной боли и принимать специфические антимигренозные препараты только при мигрени. В качестве средства долговременной профилактики хорошим эффектом при лечении ЛйБ обладают антидепрессанты, антиконвульсанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, бета-блокаторы [16,17,18]. Несмотря на известные побочные эффекты, одним из наиболее эффективных препаратов остается трициклический антидепрессант амитриптилин (10–75 мг в сутки в течение 4–12 месяцев) [18]. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных с ЛйБ, в отличие от 43% на фоне отмены анальгетиков без сопутствующей терапии амитриптилином [18]. Можно пробовать и другие препараты как из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, так и из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [19]. Особенно оправдано применение этих антидепрессантов у пациентов с выраженными симптомами депрессии [16]. В качестве средств долговременной профилактики ЛйБ как у пациентов с абузусом и ХМ, так и хронической ГБН в последние годы широко применяются антиконвульсанты [18,20]. Наиболее эффективными средствами являются топирамат (необходимо постепенное титрование дозы с 25 мг до 100 мг в сутки) и вальпроат натрия в дозе 600 мг в сутки [18]. Терапия противосудорожными препаратами должна иметь достаточную продолжительность (6-12 месяцев) [16,17].
Больным с ЛйБ, развившейся на фоне ХГБН и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц можно рекомендовать миорелаксанты (тизанидин, баклофен, флупиртин, ботулотоксин типа А). [21,22]. По данным некоторых авторов, ботулотоксин типа А эффективен при хронических ГБ, в том числе и при ЛйБ. Исследование PREEMPT (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy), в которое было включено 1384 пациента, страдающих ХЕГБ, показало эффективность применения ботулотоксина типа А как у пациентов с лекарственным абузусом, так и без него [22].
Критерии эффективности профилактической терапии варьирует в различных исследованиях. Чаще всего эффективным считают снижение количества дней головной боли более чем на 50%. [12,14,15].
Пациентам необходимо вести дневник для учета количества потребляемых обезболивающих и частоты атак головной боли, а также быть под наблюдением врача в течение нескольких месяцев после отмены для возможной коррекции терапии [12,14,20].
Список литературы:
Оцените