Фиксированный сердечный выброс как проявление синдрома слабости синусового узла и причина одышки (к вопросу об алгоритме обследования больных с диспноэ)

Одышка - один из наиболее распространенных и частых поводов обращения пациентов к врачу. При отсутствии явного субстрата (стенокардии, снижения сердечного выброса, диастолической дисфункции, клапанного поражения сердца, поражения легких, гипертонической болезни, ТЭЛА) и одышки в покое, диагноз одышки становится сложным и не всегда решаемый в условиях амбулаторного приема.

Одним из синдромом, обуславливающих одышку при физической нагрузке является синдром фиксированного сердечного выброса при синдроме слабости синусового узла.

В качестве иллюстрации приводится клиническое наблюдение больного Д., 52 лет.

Поводом для поступления пациента в стационар послужила одышка при физических нагрузках; слабость, быстрая утомляемость. Проведенное на догоспитальном этапе обследование не выявило причин диспноэ.

Из анамнеза известно, что с возраста 12-ти лет больного беспокоили кардиалгии. Одышка при физических нагрузках беспокоит в течение последних двух лет, эффекта от приема нитроглицерина не отмечалось. После стрессовых ситуаций регистрировалось повышение АД до 150-160/90 мм рт ст. В связи с чем был обследован, проведение нагрузочных проб было затруднительным из-за детренированности пациента.

При осмотре соматический статус без особенностей.

Данные лабораторных методов обследования не выявили патологических изменений.

На ЭКГ синусовый правильный ритм, нормальное положение ЭОС, полная блокада ПНПГ, признаки перегрузки правых отделов сердца, очаговых изменений миокарда нет. Во время суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС 72 уд./мин. (мин. 48 уд/мин в 04:10; макс. ЧСС -133 уд/мин, в! 1:52), диагностически значимых изменений сегмента 8Т не выявлено. При длительном монитори-ровании АД И В для САД и ДАД не превышал допустимых величин. ЭХО-КГ выявила незначительную гипертрофию задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, митральную, трикуспидальную регургитацию 1ст, отсутствие нарушения локальной и глобальной сократимости миокарда. При рентгенографии органов грудной клетки умеренно выраженные явления эмфиземы и диффузного пневмосклероза, преимущественно в базальных отделах. При оценке ФВД в покое и при нагрузке нарушения вентиляции выявлено не было.

С целью уточнения характера одышки выполнено фармакологическое стресс-ЭКГ-исследование с добутамином. Тест проведен полностью (максим, количество введенного препарата составило 40 МКГ/кг/мин). Максимально достигнутая ЧСС 133 уд/м. при расчетной субмаксимальной ЧСС 156 уд/м. При этом на «высоте» фармакологической нагрузки зарегистрированы эпизоды узлового ритма со ср. ЧСС - 95 уд/мин. Достоверных ишемических эпизодов не зарегистрировано. В восстановительном периоде отмечена тенденция к восстановлению исходной картины ЭКГ-покоя.

В результате проведенных медикаментозных проб у больного выявлен синдром слабости синусового узла, проявляющийся неадекватным приростом ЧСС в ответ на стимуляцию, возникновением более редкого, чем основной, на фоне стимуляции, узлового ритма, миграция водителя ритма.

Неадекватный прирост ЧСС может обуславливать снижение толерантности к физической нагрузке и снижение работоспособности.

Синдром фиксированного сердечного выброса- как проявление синдрома слабости синусового узла, не выявляемый в покое и при низком уровне физических нагрузок, может диагностироваться только при проведении нагрузочных медикаментозных проб, либо ЧПС (при детрени-рованности пациентов).

Синдром неадекватного прироста частоты сердечных сокращений как проявление слабости синусового узла, должен быть включен в программу диагностического поиска у больных с одышкой неясной этиологии, при отсутствии выявленного морфологического субстрата обуславливающего одышку.