Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа в поликлинических условиях

Особое внимание в практической деятельности врача терапевта и кардиолога направлено на группу больных с артериальной гипертонией (АГ) и инсулинонезависимым сахарным диабетом.

Сочетание сахарного диабета и АГ повышает риск развития ИБС, сердечной недостаточности, мозговых осложнений и заболеваний периферических сосудов. Наличие АГ ускоряет прогрессирование микрососудистых осложнений сахарного диабета. У этих больных увеличен риск смертности и снижена продолжительность жизни.

Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом имеет особенности клинического течения. У большинства этих больных отсутствует физиологическое снижение уровня артериального давления в ночное время, что и обусловливает повышенный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Первостепенной и патогенетически обоснованной задачей лечения данной категории пациентов являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Таким больным рекомендуем гипокалорийную диету со снижением жиров и ограничением легко усвояемых углеводов. Кроме того, диета должна иметь гиполипидемическую направленность. Без диетотерапии любое лечение обречено на неудачу. При снижении массы тела достигается достоверное улучшение показателей глюкозы, липидов. Всем больным с нарушением жирового обмена рекомендуем усиление физической активности, т.к. это улучшает толерантность к глюкозе, снижает концентрацию инсулина и улучшает липидный спектр.

Несомненно, очень важно достижение максимальной компенсации сахарного диабета сахароснижающими препаратами.

Целью медикаментозной гипотензивной терапии при СД 2-го типа является снижение риска острых и отдаленных сердечно-сосудистых, почечных осложнений и смертности. В связи с этим рекомендуем для снижения прогрессирования нефропатии достигать уровня АД не выше 140/85 мм рт. столба. Гипотензивными препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ, поскольку достаточно убедительно показано их органопротективное и метаболически нейтральное действие в ряде крупных исследований.

За последние три года, по нашим данным, пациенты, получавшие ИАПФ значительно реже стали госпитализироваться по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, ОНМК.

Второе место после ИАПФ занимают антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, поскольку они не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и липидный обмен. Предпочтение отдается АК группы верапамила и дилтиазема, т.к. они оказывают большой кар-дио и ренопротективный эффект.

Применение тиазидовых, петлевых диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом. В последние годы были созданы новые препараты тиазидоподобные, такие как индапамид, арифон, которые в средней терапевтической дозе действуют как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывают диуретического эффекта. Индапамид при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек.

В нашем отделении больные сахарным диабетом 2-го типа составляют самую многочисленную группу диспансерных больных - 194 чел., из которых 79 человек имеют артериальную гипертонию. Как правило, большая часть этих пациентов имеют нарушение жирового обмена.

41 чел. - получают гипотензивную терапию ИАПФ: эналаприл, ре-нитек, энап, моноприл.

17 чел. принимают АК, 8 человек - диуретики: арифон, индапамид. 13 чел. получают комбинированную терапию ИАПФ + диуретики. Уровень госпитализации и частота развития инфаркта миокарда среди этой категории пациентов ежегодно снижается с 1999 года, соответственно: 49 чел. в 1999 г.; 38 чел. в 2000 г. и 24 чел. в 2001 году. Частота развития ИМ: в 1999 г. - 6 чел.; в 2000 г. - 4 чел.; в 2001 г. - 3 чел.

Таким образом, для успешного лечения артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом 2-го типа наряду с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения сахарного диабета необходим тщательный выбор гипотензивных препаратов с учетом их влияния на углеводный, липидный обмен и их органопротективного действия.