Лечение сосудистых больных в амбулаторных условиях

В настоящее время лечению больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей в амбулаторных условиях уделяется все возрастающее внимание.

Свидетельством актуальности этого служит посвящение большого числа различных конференций и симпозиумов, появление много публикаций по особенностям лечения данных пациентов.

Решение этой проблемы в Центральной Поликлинике ОАО "РЖД" представлено следующим образом.

Во-первых, в поликлинике организован консультативный прием больных сосудистым хирургом, который оказывает не только высококвалифицированную консультативно-диагностическую, но и лечебную помощь, т.е. имеется четкая преемственность врачей поликлиники и стационара в лечении больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Во-вторых, в поликлинике функционирует дневной стационар, где проводится первичное лечение больным с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, а также стало возможным продолжить и закрепить эффект лечения, достигнутый в хирургическом отделении, особенно с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. По показаниям больные направляются в специализированные отделения сосудистой хирургии, где проводится более углубленное обследование и лечение.

Дневной стационар рассчитан на 8 коек. В штатном расписании выделены 3 ставки медсестры, одна ставка врача-терапевта и одна ставка врача-анестезиолога.

Очень важны психологические и экономические аспекты при нахождении больного в дневном стационаре. При лечении атеросклероза артерий нижних конечностей больные отдавали предпочтение дневному стационару, основываясь на меньшей психологической травматизации за счет большего времени пребывания дома, а для работающего контингента - возможности после лечения находиться на рабочем месте.

С 1998 по 2001 гг. наблюдались и получали лечение 105 больных с хроническими облитерирующими заболеваниями (ХОЗАНК) с 2-4а стадиями заболевания, из них с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей - 82, с диабетической ангиопатией - 12, с аортоартери-итом - 1 пациент; мужчин - 99, женщин - 6. Больным с ХОЗАНК назначалось лабораторное обследование, включающее общеклиническое обследование, биохимический анализ крови и УЗДГ сосудов нижних конечностей.

Амбулаторное лечение больных ХОЗАНК основывалось на следующих принципах:

- лечению подлежали все больные с выявленными ХОЗАНК;

- лечение было непрерывным и пожизненным;

- комплексное лечение с использованием фармакологических препаратов и немедикаментозных средств, включающих диету, тренировочную ходьбу, физиопроцедуры;

- объем лечения назначался в зависимости от стадии заболевания. Консервативное лечение основывалось на назначении препаратов, улучшающих микроциркуляцию, повышающих антиоксидантную активность крови, осуществляющих иммунокоррекцию, нормализацию липидного обмена.

Больным с начальными стадиями заболевания (79 пациентов) назначались курсы непрерывного лечения препаратами, улучшающими реологические свойства крови: трентал-400 по 1 таб. 3 раза в день в течение 3-6 месяцев с последующим чередованием с препаратами никотиновой кислоты (ксантинола никотинат по 300 мг 3 раза в день) в течение 2-3 месяцев, тромбоцитарными дезагрегантами (тиклид, курантил, аспирин). Кроме этого, применялись антиоксиданты (витамин Е), физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, радоновые ванны), санаторно-курортное лечение. Больные этой группы осматривались 2 раза в год с обязательным прохождением ультразвуковой допплерографии.

Больные с впервые выявленными ХОЗАНК За-Зб стадиями (26 пациентов) госпитализировались в отделения сосудистой хирургии для решения вопроса об оперативном лечении. После стационара эти больные наблюдались 1 раз в квартал с назначением непрерывного курса лечения препаратами, улучшающими реологические свойства крови, 2 раза в год им проводились курсы интенсивной терапии в дневном стационаре, включающие в себя внутривенное введение реополиглкжина, трентала, 20% раствора солкосерила с последующим переходом на непрерывный пероральный прием аналогичных препаратов в сочетании с применением антиоксидантов, энзимотерапии. Небольшая группа больных получала лечение вазапростаном по 3 ампулы 1 раз в день в течение 2 недель без применения других препаратов. В течение года назначалось физиолечение, санаторно-курортное лечение. 2 раза в год проводилось контрольное обследование, включающее допплерографию и консультацию сосудистого хирурга.

Результаты лечения больных ХОЗАНК зависят от стадии заболевания, нозологической формы, выполненного оперативного лечения и существенно зависят от лечения в условиях поликлиники.

Адекватная терапия больных ХОЗАНК в условиях амбулаторной практики является единственным путем улучшения прогноза при этих заболеваниях (в том числе и после операции), сохранение больными трудоспособности, снижение числа ампутаций.

40 больным с первичным варикозом нижних конечностей в условиях поликлиники была произведена ультразвуковая допплерография, после чего пациенты направлялись в стационар. Эта группа больных состояла из 29 мужчин и 11 женщин. 3 пациентов были в возрасте до 50 лет, 33 - в возрасте от 51 года до 60 лет, и 4 - старше 60 лет.

Лечение и наблюдение больных с варикозом осуществлялось в тесном сотрудничестве врачей поликлиники и ЦКБ РФ. На 1 этапе произведена операция Троянова-Тренделенбурга с коррекцией функционально недостаточных клапанов синтетической каркасной спиралью по А.Н. Веденскому.

В последующем в амбулаторных условиях проводили физиотерапевтическое лечение (электрофорез протеолитических ферментов, ультрафиолетовое облучение) или комплексное консервативное лечение.

После второго этапа хирургического лечения дальнейшее наблюдение и лечение осуществлялось врачом-хирургом поликлиники с выполнением рекомендации ношения эластических бинтов до 6 месяцев с назначением медикаментозной терапии при необходимости.

Наблюдались и получали лечение 78 больных с хронической венозной недостаточностью. Двадцати из них выполнено оперативное лечение.

Больным с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей рекомендуем компрессионное лечение.

Первым предписанием пациенту является ношение эластического бандажа, вторым — объясняем, как должен накладываться бандаж, и какой именно вид этому пациенту необходим.

Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки. При ХВН уделяли внимание фармакотерапии. Цели:
- купирование клинических проявлений и предотвращение осложнений;
- профилактика в группе риска;
- предоперационная подготовка;
- послеоперационная реабилитация;
- повышение качества жизни.

В соответствии с патогенезом ХВН с помощью фармакотерапии решали следующие задачи:
- повышение тонуса вен;
- улучшение лимфодренажной функции;
- воздействие на микроциркуляцию;
- устранение гемореологических расстройств;
- купирование воспаления.

При назначении медикаментозной терапии, в основном, использовали препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, а также препараты энзимотерапии, в последующем проводили физиотерапевтическое лечение (электрофорез протеолитических ферментов, ультрафиолетовое облучение). В результате лечения отмечено уменьшение болевого синдрома, отеков нижних конечностей, пигментации кожи, уменьшение размеров язвы, а в некоторых случаях полная эпителизация ее.

Таким образом, благодаря преемственности лечения больных в стационаре и в поликлинике, применением комплексной терапии можно существенно улучшить результаты лечения больных сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни.