ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
Ганцева И.П.
Патологическая тревога стала вычленяться в ряду психических расстройств в начале девятнадцатого века, что по времени совпадает с индустриализацией и редукцией уровня опасности в обществе. До этого тревога не воспринималась как собственно заболевание, а скорее как социальный стресс и/или причина психических болезней. Еще в 1917 году Freud обратил внимание на клинические различия “свободно-плавающей тревоги” и предложил выделять “тревогу ожидания”, “фобическую тревогу” или тревогу, которая возникает только в определенных случаях, и “тревожные атаки”. Его описание “тревожных атак” послужило базисом для клинического выделения тревожных состояний, называемых сегодня “паническими атаками”. Начиная с 70-80 годов двадцатого столетия эта патология стала одним из наиболее узнаваемых тревожных расстройств.
Диагностика и клиническая феноменология панической атаки
Паническая атака – уникальный комплекс симптомов, характеризующийся пароксизмальной тревогой, который невозможно спутать с другими психическими феноменами. Диагностика панической атаки не вызывает затруднений. Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае ПА представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. Но чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках панического расстройства. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождавшимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/ или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с четырьмя или более следующих паникоассоциированнных симптомов:
Интенсивность основного критерия ПА – пароксизмальной тревоги может варьировать в широких пределах – от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. Некоторые пациенты отрицают наличие какой-либо тревоги в момент пароксизма и отчитываются только об ощущении внутреннего напряжения (эквивалент тревоги). В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о “нестраховой” ПА или о “панике без паники”. Другие страховые феномены (страх смерти, страх потери контроля) практически не встречаются в структуре “нестраховых” атак. В то же время “нестраховые” атаки, так же как и типичные атаки, приводят к изменению поведения пациента сразу после испытания первых атак. Поэтому в современных классификациях основополагающим для диагностики панического расстройства считается изменение поведения, связанное с атаками. Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Например, до 40% пациентов, наблюдаемых кардиологами с неишемическими кардиалгиями, имеют панические атаки. Наиболее частые и постоянные соматические симптомы в структуре атаки – кардиальные ощущения (ощущение кардиального ритма, дискомфорт в левой половине грудной клетки или кардиалгии). Кардиальные и другие вегетативные симптомы паники, как правило, оцениваются пациентами как основное и ведущее проявление болезни, в то время как тревожно-фобическая симптоматика зачастую игнорируется. Это приводит к ошибочной диагностике “гипертонического криза” и широкому использованию гипотензивных и антиаритмических средств у данной категории больных. Страх возникновения катастрофических осложнений “гипертонического” криза обусловливает поведение больного, который при появлении любых соматических ощущений измеряет АД. Сама процедура измерения в силу фобического поведения пациента приобретает актуальное значение и может сопровождаться гипертензивной реакцией (так называемая реакция белого халата). Это затрудняет установление истинных уровней АД. Мониторирование АД и ЧСС у больных показало, что имеется некоторая активация этих показателей в периоды атаки тревожного ожидания атаки, а среднесуточные параметры не отличаются от таковых у здоровых лиц. Однако выраженные изменения АД и ЧСС наблюдаются только в развернутых атаках, а у 20% больных субъективные симптомы вообще не сопровождаются объективными вегетативными сдвигами. Для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Длительность атаки – также важный диагностический критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноз ПА. Длительность ПА исчисляется минутами, в среднем 15-30 минут, хотя некоторые пациенты говорят о более длительных приступах. Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике. Большинство пациентов отчитываются о спонтанности атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально “угрожаемых” ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве и т.д. Кроме того, ПА могут провоцироваться приемом алкоголя, недостаточной продолжительность сна, менструацией. ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных помимо дневных атак встречаются и ночные, возникающие из сна. 18-45% пациентов испытывают ночные атаки на регулярной основе.
Диагностика панического расстройства
Паническое расстройство – нозологическая категория, диагностические критерии которого включают панические атаки, развивающиеся с определенной частотой. ПР часто ассоциировано с агорафобией, развивающейся как осложнение ПР. Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие пункты:
1. Повторное возникновение панических атак. Для диагностики панического расстройства необходимы как минимум две спонтанные атаки.
2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз и т.д.), а также психическими заболеваниями. ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги “ожидания” приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) определяется как агорафобия. Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Этот синдром наиболее дезадаптирует пациентов, а некоторых полностью “приковывает” к дому. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.
Стрессовые события и первая паническая атака
Для большинства пациентов первая паническая атака разворачивается как гром среди ясного неба, без видимой причины. Но около 20% пациентов уверенно указывают на стрессовое событие, которое привело к паническому приступу. Сама по себе первая паническая атака становится для пациента чрезвычайным стрессором, особенно если пациент не находит непосредственной причины атаки. Чем более катастрофически оценивается пациентом первая ПА (инфаркт миокарда, удушье и т.д.), тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении катастрофической оценки ПА пациентом со стороны медработников. Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к услуга СМП. Госпитализация такого пациента по 03 подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в “серьезности” его заболевания. Если же первая атака не оценивается как событие, угрожающее жизни, например, как обоснованная реакция на стресс, то заболевание протекает относительно доброкачественно. Примерно у 60% пациентов за 6 мес до дебюта заболевания верифицируются жизненные события, требующие напряжения адаптационных возможностей. Среди жизненных событий наиболее часто пациенты отмечают угрожающее или актуальное разлучение со значимым лицом и стрессорные события, связанные с профессиональной деятельностью.
Лечение панического расстройства
Лечение панического расстройства – крайне сложная и ответственная задача как для врача-специалиста, так и для врача общего профиля. Очень часто пациенты трактуют панические атаки как потенциально опасное для жизни заболевание. Это приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, проведению многочисленных диагностических исследований, что в свою очередь может привести к представлению пациента о трудности диагностики его заболевания. Неверные представления пациента о сути его заболевания ведут к формированию ипохондрических идей, способствуют ухудшению течения болезни.
Лечение необходимо начинать только тогда, когда у пациента имеются повторяющиеся атаки и появляется тревога ожидания. В клинической практике степень тяжести ПР является важнейшим критерием отбора терапевтической стратегии. До начала лечения необходимо оценить частоту ПА, степень агорафобии, наличие и выраженность коморбидных расстройств (депрессии, тревоги, личностных расстройств). Все перечисленные клинические харак- теристики могут влиять на выбор терапии и ее длительность.
При мягком ПР (меньше 4-х ПА) может быть достаточно неспецифической, психотерапевтически направленной беседы с больным. Пациента необходимо информировать о причинах паники и сопровождающих ее симптомов, обучить приемам релаксации, дыхательной техники и попытаться реструктуризировать его катастрофические представления.
Пациенты с ПР ср. тяжести (больше 4-х ПА), тяжелом ПР (больше 10 атак) нуждаются либо в медикаментозной, либо психотерапии. Выбор зависит от наличия компетентной психотерапевтической службы, от намерений пациента, его собственных идей в отношении лечения. Наиболее эффективным методом лечения является комбинация психотерапии и медикаментозной терапии. Большинство клиницистов придерживаются следующего стандарта психофармакотерапии развернутого ПР:
Из всех видов психотерапии наиболее эффективным методом для лечения ПР является когнитивная поведенческая терапия (КПТ). Ключевые элементы этой терапии включают разрушение катастрофических представлений, ассоциирующихся с ПА, обучение релаксации и технике контроля дыхания, а также разбор фобических ситуаций. Благодаря КПТ пациенты понимают природу заболевания и приобретают набор стратегий, позволяющих самостоятельно противостоять страхам, образующим ПА, тем самым разрушать повторяющийся порочный круг: тревога ожидания-паника-агорафобическое поведение. Данный метод эффективен примерно у 85% пациентов.
Клинический случай
Пациент М., 45л.
Из анамнеза. Со слов пациента, у матери на протяжении многих лет панические приступы в метро. Родился от второй нормально протекавшей беременности, раннее развитие без особенностей. В детском возрасте 4-7 лет были страхи темноты. Отмечает, что всегда, сколько себя помнит, был тревожным, впечатлительным, застенчивым, испытывал дискомфорт в общении, особенно при общении с незнакомыми людьми. Нередко по утрам перед уходом в школу при волнении отмечались расстройства со стороны ЖКТ в виде учащенного стула, тошноты, болей в животе. Успешно закончил институт по специальности социология, получил ученую степень кандидата наук, работает на кафедре одного из вузов, занимается научной работой. Женился в 40 лет, есть ребенок, 2 г. Примерно полтора года назад, в осенний период, на фоне стрессовой ситуации (повышенной нагрузки на работе, конфликт с женой) снизилось настроение, с преобладанием тревоги, хуже к вечеру, также отмечалась тоскливость, подавленность, беспокойные мысли о случившемся, особенно переживал конфликтную ситуацию с женой, которая переехала от него с ребенком к своим родителям. Снизился аппетит, за месяц похудел на 3 кг. Резко ухудшился сон, с трудностями засыпания, ранними пробуждениями, спал по 2-3 часа в сутки. Появились нарушения со стороны ЖКТ (частый стул до 2-3 раз в сутки, боли в животе). Однажды в метро при кратковременной остановке поезда в тоннеле внезапно возникла необъяснимая тревога, сопровождающаяся чувством жара в теле, повышенной потливостью, учащенным пульсом, чувством нехватки воздуха, страхом смерти. Приступ длился около 10 мин, отмечалось чувство общей слабости, слабость в ногах, позывы на мочеиспускание. Вышел из вагона на ближайшей остановке, на работу добирался на такси. В дальнейшем в течение последующих нескольких месяцев при поездке в метро стал испытывать страх возникновения подобных приступов, панические приступы в метро стали повторяться, выходил из вагона на ближайшей остановке, добирался на работу наземным транспортом, часто опаздывал, что вызывало дополнительное напряжение. Настроение оставалось сниженным, испытывал постоянную тревогу, подавленность, страх возникновения подобных приступов, усилились боли в животе, стул оставался частым (3-5 раз в сутки, особенно по утрам перед выходом из дома). Появилась сильная тошнота по утрам до приема пищи. Отмечал трудности концентрации внимания, снизилась работоспособность. Самостоятельно принимал валериану, пустырник, глицин - без эффекта. Обратился к терапевту и гастроэнтерологу по м/ж, ЭКГ - без патологии, лабораторные показатели - в норме. Лечение у гастроэнтеролога ощутимого эффекта не принесло, было рекомендовано обратиться к психиатру.
В психическом статусе
На контакт пошел охотно, ориентирован полностью, тревожен, мимика обеднена, говорит тихим голосом, жалуется на панические приступы и страх езды в метро, боится умереть, “сойти с ума”, отмечает сниженное настроение, “ничего не радует”, хуже к вечеру, тревогу, бессонницу, сниженный аппетит, обвиняет себя в конфликте с женой, фиксирован на случившемся. Отмечает расстройства стула, утреннюю тошноту, дискомфорт в ЖКТ, снижение работоспособности, нарушение концентрации внимания. Эмоционально и вегетативно лабилен. Суицидальные мысли отрицает. Расстройств восприятия не выявлено. Критика к состоянию сохранена, согласен, что “нужно лечить психику”, дал согласие на прием психотропных препаратов.
Диагноз по МКБ-10: F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. F45.3 Cоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с паническими атаками.
Лечение: был назначен Паксил 20мг/сут, Эглонил 100 мг/сут, Альпразолам 1 мг/сут, были даны рекомендации как вести себя во время приступа. Примерно в течение 8-10 дней постепенное улучшение самочувствия в виде выравнивания настроения, уменьшения тревожности, уменьшения дискомфорта со стороны ЖКТ в виде редукции тошноты, уменьшения болей в животе, улучшение аппетита. Сон несколько улучшился, однако сохранялись ночные пробуждения. Примерно на 3 нед. отмечалось видимое улучшение настроения, панические атаки редуцировались, работоспособность понемногу восстановилась. Помирился с женой, постепенно наладилась ситуация на работе. Через месяц Альпразолам был отменен, принимал Эглонил в качестве поддерживающей терапии 100 мг/сут в течение последующих 3 мес., прием Паксила был рекомендован в течение 6 мес. Чувствовал себя хорошо, настроение ровное, панические атаки не возобновлялись. Начал заниматься спортом, приступил к работе над докторской диссертацией, с женой посещал семейного психолога.
Выводы:
Список литературы:
Оцените