Роль мультиспиральной компьютерной томографии при дифференциальной диагностике очаговых образований печени

Легеза С.М.

Актуальность: в России и большинстве развитых стран мира имеется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных и относительно безопасных лучевых методов обследования (КТ, СКТ, МРТ), стало возможным выявление образований печени на более ранних стадиях. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с мультипланарной реконструкцией изображений обеспечивает получение всесторонней информации о состоянии печени, о наличии и характере структурных изменений в окружающих тканях, позволяет с анатомической точностью визуализировать сосуды.

Высокая стоимость МСКТ пока сдерживает ее широкое внедрение в практику, что требует максимальной ее оптимизации.

Цель исследования: проведение ранней дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований печени.

Материал и методы исследования: проведен анализ результатов лучевого исследования за 2011 год в кабинете компьютерной томографии НУЗ ЦП ОАО РЖД. Было исследовано - 268 пациентов, из них 143 (53,4%) женщин и 125 (46,6%) мужчин. Критерием отбора пациентов на МСКТ было подозрение на наличие новообразования в печени по данным предварительно выполненного ультразвукового исследования (УЗИ).

Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Activion 16 фирмы Toshiba, с инжектором для болюсного введения контрастного вещества по следующей схеме: нативное исследование брюшной полости, применение внутривенного болюсного усиления (100 мл. водорастворимого неионного препарата с концентрацией йода 350 мг) с автоматическим запуском сканирования в артериальную, паренхиматозную и выделительную фазы контрастирования. Анализ изображений проводился с использованием MPR, MIP, VRT и SSD реформаций.

Результаты и обсуждения: первичный рак печени подразделяется на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящей из печеночных клеток, холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящей из эпителия желчных протоков и смешанный (холангиогепатома), содержащий клетки обоих типов. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) часто развивается на фоне длительного цирроза печени (60-90%) и часто у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Так как цирроз печени в большинстве случаев предшествует ГЦР, развитие её начинается с возникновения регенераторных и диспластических узлов, до развития опухолевых узлов. Подразделяют на одиночную узелковую и многоузловую форму. При нативных исследованиях опухоль может быть гипо-, или изоденсивной, очень редко с кальцификатами. А после внутривенного контрастного усиления ГЦР визуализируется как гипер- и гиповасулярный очаг, в зависимости от кровоснабжения, но в большинстве случаев он является гиперваскулярным. В артериальной фазе в гиперваскулярных опухолях также определяются питающие сосуды. Узлы ГЦР хорошо отграничены от нормальной паренхимы, с четкими контурами, иногда инкапсулированы, в большинстве случаев структура имеет и мозаичность, но могут иметь место нечеткие контуры и неправильная форма. При ГЦР довольно часто наблюдается тромбоз воротной вены из-за инвазии опухолевых узлов. В нашем случае выявлено 4 пациента с КТ-картиной ГЦР (у 1 из них – цирроз-рак). (рис 1,2)

Холангиоцеллюлярный и смешанный рак встречаются редко. Холангиоцеллюлярному раку предшествуют паразитарные заболевания (описторхоз, шистосоматоз, амебиаз), Болезнь Кароли, поликистоз печени, неспецифический язвенный колит. В странах Африки и Азии первичный рак печени встречается в 20-30 раз чаще, чем в Европе.

По характеру накопления контрастного вещества различают гипо-, гиперваскулярные метастазы, но наиболее часто встречаются гиповаскулярные метастазы, и они выявляются в большинстве случаев в паренхиматозной фазе аденокарцинома, плоскоклеточный рак, лимфома. При контрастировании могут появляться кольца контрастного усиления в артериальной, редко в паренхиматозной фазе вокруг гиповаскулярного образования. Гиперваскулярные метастазы встречаются при нейроэндокринных опухолях, при меланоме и саркоме, в почечно-клеточном раке, аденокарциноме, хориокарциноме. При гиперваскулярных метастазах идет интенсивное накопление контрастного вещества в артериальной фазе, которое иногда может сохранятся до паренхиматозной фазы, но наиболее часто происходит быстрое вымывание контрастного вещества. Некротические метастазы и метастазы с кистозным компонентом могут обнаруживаться после проведенной полихимиотерапии, также при муцинозных аденокарциномах, меланоме; а с обызвествленными участками встречаются метастазы саркомы и колоректального рака. Мы обнаружили метастазы в печени у 12 пациентов. (рис 3,4)

Гемангиомы печени очень хорошо диагностируются при КТ исследовании с в/венным контрастным усилением. Для гемангиом характерны накопление контрастного вещества по периферии в артериальной фазе и по центру в венозной и паренхиматозной фазах (симптом оптической диафрагмы). Из 268 пациентов выявлено 163 с гемангиомами печени. (рис 5,6)

Аденомы часто выявляются у женщин, принимающих длительное время перорально гормональные контрацептивы. Они иногда гиперваскулярны, но обычно гиподенсивны, и имеют неоднородную плотность за счет наличия участка кровоизлияния, жировой инфильтрации и некроза. Мы выявили 1 пациентку с характерными признаками аденомы печени. (рис 7,8)

Липомы — очень редкие доброкачественные опухоли, имеют жировую плотность, четкие контуры, при в/в контрастировании не усиливаются. (рис 9,10). Из 268 пациентов выявлено 3 с липомами печени.

Кисты печени — очень частые доброкачественные опухоли, имеют жидкостную плотность, могут быть как одиночными, так и множественными, имеют четкие контуры, при в/в контрастировании не усиливаются. (рис 11,12)

Выводы:

Таким образом, проведенные исследования дают основание сделать вывод о том, что компьютернотомографическое исследование печени с внутривенным контрастным усилением является одним из лучших методов при проведении дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени очень важный раздел исследования, так как играет большую роль в определении дальнейшего тактики лечения.