ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
В последние годы все большую актуальность для практической медицины приобретает проблема диагностики и лечения так называемого синдрома «сухого глаза» (ССГ).
Все большее число людей, в том числе молодого возраста, испытывают достаточно интенсивные субъективные страдания, связанные с ксеротическими изменениями роговицы и конъюнктивы. Иногда выраженность таких изменений и связанные с ними процессы дистрофии роговицы служат причиной снижения работоспособности, а то и вынужденной смены профессии.
В основе патогенеза этого симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока. Структура слезной пленки, толщина которой обычно не превышает 10 мкм, неоднородна. Основной ее объем составляет жидкость - секрет дополнительных слезных желез. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим слоем липидов, предохраняющих ее от высыхания, изнутри представлена слоем муцинов, удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности эпителия роговицы.
Причины нарушения качества слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы, муцинов или липидов. Снижение толщины соответствующего слоя слезной пленки неминуемо приводит к нарушению ее стабильности. К тому же результату приводят патологические изменения эпителия роговицы (на измененной поверхности роговицы полноценная слезная пленка не формируется) и недостаточность век (способствует ускоренному испарению слезной пленки). В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности.
Таким образом, синдром «сухого глаза» можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговнчного или роговично-коныонктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговнчной слезной пленки.
Однако этой проблеме, широко рассматриваемой за рубежом в течение уже многих лет, в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания. В то же время она весьма актуальна, что связано с большой, притом все возрастающей распространенностью синдрома «сухого глаза» (до 30-50% первичных обращений к офтальмологу).
Этиология
Причины нарушения стабильности слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы (муцинов или липидов) соответствующими железами. К тому же результату приводят также патологические изменения эпителия роговицы (на измененной ее поверхности полноценная слезная пленка не формируется), недостаточность век, нарушение конгруэнтности их задней поверхности и передней поверхности глазного яблока. Последнее обстоятельство способствует ускоренному испарению слезной пленки. В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности.
Этиология ксероза роговицы и конъюнктивы весьма многообразна и наряду с профессиональными причинами зависит еще и от возраста пациентов.
У людей до 40 лет основной причиной развития рассматриваемого заболевания служат транзиторные нарушения стабильности слезной пленки. Среди них особую значимость приобретают уже упомянутые «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие в результате систематического воздействия на орган зрения кондиционированного воздуха (воздействие на слезную пленку приводящие к повышению ее испаряемости), электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин (приводящие к нарушению секреции слизи бокаловидными клетками конъюнктивы).
Другой частой причиной нарушения стабильности слезной пленки, приобретающей в последние годы все большую актуальность, являются лазерные рефракционные операции (фоторефакционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК). Поскольку все они протекают с повреждением наружной эпителиальной мембраны роговицы, то это закономерно сопровождаются и нарушением стабильности прероговичной слезной пленки сроком, как минимум, до 1 месяца. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки.
Не меньшее значение в этиологии ССГ у больных рассматриваемой группы имеет повреждение слезной пленки дымом, смогом, косметическими средствами плохого качества, а в некоторых случаях и контактными линзами. В более старшем возрасте основными причинами развития ССГ служат дисфункция бокаловидных клеток конъюнктивы климактерического генеза, и снижение стабильности слезной пленки вследствие систематических инсталляций глазных капель (чаще b-адреноблокаторов).
Клиническая картина
Клиническая картина ССГ характеризуется обилием субъективных проявлений заболевания на фоне относительно менее выраженной объективной симптоматики.
Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах: в легкой, среднетяжелой, тяжелой и особо тяжелой. При этом в первых двух случаях говорят о микропризнаках, а в последних двух о макро-признаках заболевания.
Микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза.
Характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель (0,25% раствор левомицетина, 0,1% раствор дексаметазона и др.), так как они испытывают при этом боль, жжение или резь в глазу. Характерен также симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов, отмечается «сухость» в глазу, которая усиливалась при воздействии ветра, дыма, а также в вечернее время.
Наиболее частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Другим признаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, что весьма тягостно переносится больными.
Характеризуя особенности клинической картины легкого ксероза роговицы и конъюнктивы, следует обратить внимание на наличие у таких больных слабо выраженных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики. Как правило, такие пациенты жалуются, в основном, на слезотечение, которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ксерозу увеличение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда - выраженное слезостояние.
Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих объективных симптомов, и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции.
Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах - «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъ-юнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.
Заболевания, приводящие к возникновению Синдрома Сухого Глаза.
Сахарный диабет, ревматические заболевания, включая коллагенозы и системный васкулит, кожные болезни ( ихтиоз, себорея, атонический дерматит), заболевания щитовидной железы, операции на тройничном нерве, инфекционно - воспалительные заболевания глаз и пр.
Синдром Сухого Глаза может развиться на фоне возрастных нарушений слезной секреции, климакса.
История применения лекарств
В приведенный ниже перечень включены фармакологические препараты, использование которых часто приводит к сухости глаз.
Диагностика
Для постановки диагноза Синдром Сухого Глаза (ССГ) сбор анамнеза зачастую играет ключевую роль.
Субъективные симптомы: ощущение инородного тела, ощущение сухости, чувство жжения в глазах, светобоязнь, зуд, чувствительность к табачному дыму, кондиционерам (вентиляторам) и др. факторам окружающей среды.
Функциональные методы диагностики Синдрома Сухого Глаза. Тест Ширмера.
Описанный ниже метод и критерии оценки представляют собой модификацию, разработанную в глазной клинике Нойбранденбурга на основании данных 1983 и 1991 гг.
Измеряется водный компонент суммарной слезопродукции.
Полоску фильтровальной бумаги сгибают на маркированном конце и помещают в нижний конъюнктивальный свод, ближе к наружной трети века. Пациента просят закрыть глаза. Через 5 минут извлекают полоску и измеряют длину увлажненного участка от линии сгиба (в миллиметрах).
Оценка пробы производится следующим образом:
Время разрушения слезной пленки
Время разрушения слезной пленки является важным показателем ее стабильности. Измерение этого показателя играет большую роль в дифференциальной диагностике Синдрома Сухого Глаза.
Процедура.
В нижний конъюнктивальный мешок вводят одну каплю р-ра флюоресцеина. Проводят биомикроскопию с синим фильтром, отмечая время от последнего моргания до появления первых черных пятен на поверхности роговицы.
Оценка
Время разрушения слезной пленки 10 секунд и более считается нормой.
Все перечисленные функциональные методы диагностики Синдрома Сухого Глаза легко выполняются и доступны каждому практическому врачу.
Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Используются как консервативные, так и оперативные методы. Наиболее же широкое применение получили так называемые препараты «искусственной слезы» на основе гидрофильных полимеров.
Закапанная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.
В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны «Офтагель» («Santen»); «Теаsr Naturale» («Аlcon»), «Lacrisifi» («Sifi»). Эффективен также хорошо известный препарат гемодез, предназначенный для внутривенного введения в целях дезинтоксикационной терапии.
Выбор препарата «искусственной слезы» осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций сравниваемых препаратов. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) инстил-лируютс частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками заинтересованного глаза. Полезны также глазные смазки (лубриканты). Вначале их применяют однократно (на ночь). В дневное же время продолжают закапывания препаратов «искусственной слезы».
Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с ССГ - создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезных канальцев.
Весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная в 1986-1996 гг. Свободный лоскут конъюнктивы при этом заимствуют у бульбарной конъюнктивы.
Учитывая высокую эффективность обтурации слезоотводящих путей у больных с тяжелым ксерозом роговицы и конъюнктивы, целесообразно более активное и раннее применение обтураторов. Для практической же реализации наиболее эффективных схем лечения больных ССГ необходимы разработка и выпуск доступных отечественных обтураторов, а также отечественных препаратов «искусственной слезы».
Оцените