Ультразвуковые методы исследования больных ПТФБ

Заболевания вен нижних конечностей представляют собой медицинскую и социальную проблему чрезвычайной важности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, у 25% трудоспособного населения и более чем у 50% пенсионеров Европы выявляется хроническая венозная недостаточность (ХВН), в России различными ее формами страдают 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие.

ХВН проявляется рядом симптомов, снижающих качество жизни и социально-профессиональную активность больных. В большинстве случаев даже при начальных формах болезни утрачивается привычное ощущение «здорового благополучия», что обычно выпадает из поля зрения клиницистов при традиционном обследовании больных.

Наиболее опасны осложнения при данной патологии. Актуальным вопросом хирургии являются острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии. Даже при первичном поражении глубоких вен нижней конечности в 20-40% случаев воспалительный процесс переходит на вены таза. Тромбозы и тромбофлебиты глубоких вен у большинства больных, примерно в 90-96% случаев, приводят к возникновению посттромбо-флебитической болезни (ПТФБ) - одной из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности. Это заболевание, как правило, снижает трудоспособность больных и часто приводит к стойкой инвалидизации.

Согласно статистическим данным, в различных странах мира пост-тромбофлебитической болезнью, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен, страдает от 1,5 до 5,0% населеия. Трофические язвы наблюдаются у 1 % взрослого населения.

Процесс организации тромба начинается со 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией, наступающей в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет.

Поданным А.Е. Богданова (2000) трофические расстройства кожи и подкожно-жировой клетчатки при ПТФБ развиваются у женщин в среднем через 7,7 года и через 3,5 года у мужчин. У 65-75% больных развивается варикозное расширение вен, которое обычно захватывает оба подкожных венозных бассейна.

После острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей тромботические массы в течение 3-х месяцев 1-го года претерпевают эволюцию, в ходе которой наступает либо реканализация просвета вены, либо его полная облитерация. В процессе организации тромботических масс разрушается клапанный аппарат глубоких вен. Если в тромботический процесс были вовлечены перфорантные и подкожные вены, то их клапанный аппарат также погибает.

Таким образом, в зависимости от объема поражения мы сталкиваемся с реканализованной или окклюзивной формой заболевания, сочетающейся со вторичными варикозными изменениями поверхностных вен и практически тотальным поражением коммуникантных вен голени. Исходя из этих предпосылок, обследование пациента должно дать ответ на следующие вопросы:
1) проходимы ли глубокие вены?
2) на каком протяжении поврежден клапанный аппарат глубоких вен?
3) в каком состоянии находятся клапаны поверхностных вен?
4) где локализуются недостаточные коммуникантные вены.

Ответы на эти вопросы, в большенстве случаев, можно получить с помощью неинвазивных ультразвуковых методов исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) обладает наибольшей диагностической чувствительностью при тромбозах подвздошной-бедренной вен, а при наличии тромбоза подколенной вены или дистальнее её, оказывается менее точным. При локализации тромбов в глубоких венах голени ультразвуковая допплерография выявляет патологию только в 50-60% случаев. Данный метод позволяет обнаружить клапанную недостаточность вен на ранней стадии развития и в любом участке конечности, для чего в процессе исследования используются компрессионные, деком-прессионные, дыхательные тесты, а также проба Вальсальвы.

Однако, при ультразвуковой допплерографии исследование проводится «вслепую», т.е. врач не видит сосуд и его просвет, с которого получен допплеровский сигнал. Эффективность «слепой» допплерографии недостаточных перфорантных вен, по их мнению, вызывает сомнение по причине высокой частоты ложноположительных результатов за счет ваз-можной локоции рефлюкса крови по недостаточным подкожным и глубоким венам. К тому же, при допплерографии мы можем судить лишь о факте наличия перфорантного рефлюкса, не получая информации о точном местоположении недостаточного коммуниканта. Каковы пределы диагностических возможностей допплеровского исследования при ХВН? Во-первых, с ее помощью трудно точно лоцировать устье малой подкожной вены, которое может располагаться гораздо выше подколенной ямки. Во-вторых, невозможно дифференцировать клапанную недостаточность суральных, подколенной и малой подкожной вен. В-третьих, отсутствует возможность выявить ограниченную окклюзию глубоких вен и точно определить причину их клапанной недостаточности: является она следствием дилатации сосуда (относительная недостаточность), либо вызвана разрушением клапанных структур в процессе посттромбофлебитической его реканализации. Особые затруднения возникают при рецидивах варикозной болезни, выраженных трофических расстройствах кожи голеней, наличии артериовенозных свищей и дисплазии глубоких вен.

По мнению Е.Г. Яблокова (1999) с помощью УЗДГ нельзя установить характер препятствия кровотоку. Кроме того, диагностическая точность метода снижается при: сердечной недостаточности, обструктивных изменениях артерий нижних конечностей, экстравазальном сдавлении нижней полой вены опухолью, повышении внутрибрюшного давления.

В связи с вышесказанным достаточно часто возникает необходимость в визуализации различных отделов венозной системы и их функциональном исследовании в режиме реального времени. Эта задача успешно решается с помощью дуплексного и триплексного сканирования сосудов.

Данный метод исследования предполагает двумерное сканирование сосудов в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока в них. Технология цветного картирования позволяет придать потоку форменных элементов крови тот или иной цветовой код в зависимости от направления их движения (к датчику или от него).

Цветовое допплеровское картирование и энергетический допплер позволяют выявить несколько типов реканализации венозного сегмента. Наиболее часто встречается кабельный тип, характеризующийся тем, что в просвете вены определяется несколько каналов самостоятельного кровотока. Реже реканализация протекает по одноканальному типу. В этой ситуации обычно по передней или задней стенке вены появляется канал с кровотоком, занимающий от одной трети до половины просвета сосуда. Остальная часть просвета заполнена организованными тромботическими.

На посттромбофлебитическое поражение указывают следующие ультразвуковые признаки: в просвете сосуда визуализируются неоднородные, дающие яркий отраженный эхо-сигнал структуры (тромботические массы на разных стадиях организации). Вена становится более ригидной перестает реагировать на фазы сердечного и дыхательного циклов, так же, как и на пробу Вальсальвы. Стенки вены за счет перипроцесса утолщаются, они дают интенсивный отраженный эхо-сигнал.

Цветное картирование, в зависимости от степени реканализации, позволяет выявить в просвете отдельные каналы с потоками крови разной степени выраженности. При этом за счет турбуленции эти потоки крови могут кодироваться в разные цвета, что при поперечном сканировании придает мозаичную структуру. В ряде случаев незавершенной реканализации визуализируются многочисленные мышечные коллатерали.

Важным моментом исследования является оценка функции клапанного аппарата вены. Для этих целей используют те же пробы, что и при допплерографии. Локализация дееспособных клапанов определяется на основании «четкообразного» расширения вены при выполнении проксимальной компрессионной пробы. Створки клапанов свободно колеблются в просвете вены. Их движения синхронизированы с фазами дыхания. На выдохе они находятся в пристеночном положении, на вдохе сходятся в центре просвета сосуда. В глубоких венах голени получить четкое изображение створок клапанов обычно не удается даже при сканировании с 6-8 кратным увеличением. Невозможность визуализации клапанных парусов определяется их размерами, находящимися вне пределов разрешающей способности современных эхо-сканеров.

Недостаточная перфорантная вена распознается как трубчатая структура диаметром более 0.3 см, прободающая собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Частота вовлечения в патологический процесс при ХВН коммуникантных вен различной локализации составляет: подколенная на уровне суставной щели 33%; подколенная выше подколенной ямки - 13%; подколенная ниже подколенной ямки - 13%; поверхностная бедренная - 34%; большая подкожная - 3%; суральная — 2%; вены ягодицы 1%; подкожные вены; задней поверхности бедра - 1%.

Таким образом, из используемых в настоящее время, методов исследования при ПТФБ, наиболее полноценными и доступными в диагностическом плане, с нашей точки зрения, являются - ультразвуковые (УЗДГ, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование), позволяющие в сжатые сроки при минимальных экономических затратах и абсолютном отсутствии противопоказаний проводить полноценные высокоинформативные диагностические исследования (и при необходимости многократные динамические наблюдения).