Возможности цифровой рентгенографии в выявлении атерокальциноза сонных артерий

Солонский Д.С., Суворова Л.А., Стулин И.Д., Садиков П.В.

С тех пор, как Р. Вирхов в 1829 г утвердил в медицинской науке термин «атеросклероз», проблема основного заболевания сосудов человека остается актуальной и неисчерпаемой. Общеизвестно, что атеросклероз – универсальный стадийный системный процесс, поражающий все артерии организма. Тем не менее, наиболее опасными для пациента являются локализации атеросклероза в сосудах сердца и мозга. Известно, что около 80% инфарктов головного мозга происходит из-за атеросклеротического поражения экстракраниальных сосудов, в частности, сонных артерий. По данным американских ученых, половина всех инсультов происходит из-за поражения сонных артерий атеросклеротическими бляшками, вызывающими стеноз внутренней сонной артерии (ВСА). При стенозе ВСА 60% и более пациенты нуждаются в эндартерэктомии или стентировании. Большая же часть атеросклеротических бляшек имеет существенную кальцификацию, хорошо заметную на рентгеновских снимках. Исследование областей смежных с областью расположения сонной артерии нередко приводит к тому, что в проекции каротид обнаруживаются кальцификаты. В частности, при выполнении панорамных рентгенограмм зубочелюстной системы. Современные исследования при помощи компьютерной томографии позволяют с уверенностью заявить, что тени кальциевой плотности, которые обнаруживаются при рутинной рентгенографии в проекции сонных артерий, как правило, обусловлены атерокальцинозом. Своевременное выявление бессимптомных стадий атеросклероза сонных артерий – одна из основных задач профилактической медицины. Проведение массовых обследований населения на предмет обнаружения скрытых стадий каротидной недостаточности подразумевает использование безболезненных, недорогих и доступных методов, что практически исключает проведение ангиографии, КТ, МРТ. В настоящее время «золотым стандартом» в выявлении атеросклероза сонных артерий является дуплексное сканирование высокого разрешения.

Характерно то, что изображение кальцификатов в атеросклеротических бляшках не сливается с тенью позвоночного столба и форма их чаще неправильная и не похожа на округлую или овальную форму кальцифицированных лимфатических узлов. Процесс сбора данных при помощи рентгеновского метода представляет собой серьезную деонтологическую проблему (опасность необоснованного облучения и радиофобия населения). Поэтому данные по атерокальцинозу сонных артерий получаются как некий «побочный продукт» при исследованиях, связанных с другими основными целями, например при исследовании легких, шейного отдела позвоночника, зубочелюстной системы, глотки и гортани и др.

Мы провели анализ цифровых флюорограмм с последующей верификацией найденных изменений при цветовом дуплексном сканировании сонных артерий.

Всего изучено 386 флюорограмм на предмет обнаружения теней кальциевой плотности в мягких тканях шеи в проекции сонных артерий. Средний возраст пациентов составлял 59,7 лет.

Большая часть пациентов (85%)проходили профилактическое обследова- ние органов грудной клетки (15% - диагностическое).

К цифровым снимкам предъявлялись два основных требования:

1. наличие «не срезанной» области шеи;
2. выполнение исследования с максимальной лучшей установкой для головы, чтобы тени нижней челюсти и затылочной кости не «прикрывали» изображение шейного отдела позвоночника;
3. обнаруженные тени кальцификатов не сливаются с костными тенями позвонков.

Выявлены кальцификации в мягких тканях шеи у 48 пациентов, что соответствует 12,5% от обследованных. Приблизительно половина пациентов с кальцинациями в мягких тканях шеи старше 60 лет, остальные в возрасте от 56 до 69 лет. В тоже время необходимо отметить выявление небольших кальцинатов у 6 пациентов моложе 55 лет.

Практически все кальцификации расположены в проекции сонных артерий. Размеры и плотность существенно варьируют. Форма, число и протяженность их так же различались. Чаще это были гомогенные тени около 0,5 см округлой или клинообразной формы, реже встречались точечные двойные – тройные кальцификаты. В редких случаях фиксировались резко выраженные конгломераты кальцификатов, напоминавшие четки или муфты, как бы окаймляющие просвет сонной артерии.

Проведение дуплексного исследования подтвердило наличие атерокальциноза сонных артерий у пациентов с кальцификатами в мягких тканях шеи. У 1 больного был обнаружен гемодинамически значимый стеноз (до 65%) правой внутренней сонной артерии.

Подобное совпадение данных дуплексного сканирования и цифровой рентгенографии убеждает, как нам кажется, в безусловной информативности последней в выявлении бессимптомных (или субклинических) стадий атерокальциноза сонных артерий.

Таким образом, направленная оценка рентгенограмм при выполнении цифровых рентгенограмм грудной клетки с визуализацией состояния мягких тканей шеи результативна с точки зрения скрининга пациентов с риском цереброваскулярных заболевания. Представляется оправданным и перспективным включение подпункта «осмотр области проекции сонных артерий» в протокол описания рентгенограмм. Поскольку обнаружение явлений атерокальциноза сонных артерий при анализе цифровых флюорограмм органов грудной клетки не связано с дополнительной лучевой нагрузкой и усложнением работы персонала, польза от выявления субклинических стадий этого патологического процесса как предиктора инфаркта мозга трудно переоценить.

Выводы:

1. Кальцификации в мягких тканях шеи визуализируются на системах сканирующего типа с пространственной разрешающей способностью 2,5 пар линий/мм при флюорографическом исследовании органов грудной клетки.
2. Кальцификаты в мягких тканях шеи в проекции сонных артерий отражают в основном явления атерокальциноза сосудистой стенки.
3. Обнаружение кальцинатов в мягких тканях шеи требует дообследования ультразвуковым методом для обнаружения изъязвлений атеросклеротических бляшек с высоким риском тромбоза и тромбоэмболии сосудов мозга. Своевременное выявление этих патологических состояний определяет дальнейшую лечебную тактику, в том числе и необходимость ангиохирургического вмешательства.

Единственным доступным способом диагностики атерокальциноза сонных артерий в плане реального охвата населения, экономичности, быстроты получения первичных данных и простоты применения врачами-рентгенологами на местах, на настоящем этапе развития отечественного здравоохранения может стать скрининг при помощи цифровой флюорографии с соответствующим блоком программного обеспечения для анализа состояния мягких тканей шеи.

Рис. 1. Прицельная рентгенография с проекцией на уровне С5: крупный «муфтообразный» кальцификат в проекции правой ВСА

Рис. 2. Ультрасонография с цветовым допплеровским картированием: выраженная гетерогенная бляшка в правой ВСА со стенозом до 60-70%