ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
С момента образования Отдела лучевой диагностики Центральной Поликлиники ОАО "РЖД" происходит тесное научно-практическое сотрудничество с поликлиническим отделением. Одним из направлений такого сотрудничества является взаимодействие по актуальной проблеме диагностики, оценки распространенности и динамическому наблюдению новообразований полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти.
Злокачественные опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти составляют 1-4% всех злокачественных опухолей. Несмотря на небольшой удельный вес таких опухолей среди других злокачественных новообразований абсолютное число больных с такими патологическими процессами все же велико. Полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях. Поэтому злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей. При этом анатомические особенности лицевого скелета и мягких тканей головы затрудняют обследование, что диктует использование комплекса современных методов лучевой диагностики для визуализации патологических процессов этой области. Классическое рентгенологическое исследование в настоящее время используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить четкое изображение не только костных, но и мягкотканных образований этой анатомической области.
Среди злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух превалируют опухоли эпителиального генеза, составляющие 64 — 90%. Опухоли слизистой оболочки встречаются в 9 раз чаще, чем саркома, а среди больных раком этой локализации плоскоклеточный отмечают у 80,4% больных, базальноклеточный — у 6,5%, низкодиффе-ренцировнный - у 4,9% и аденокарцинома - у 2,2%. От 50 до 65% опухолей локализуются в верхнечелюстных пазухах, от 10 до 25% - в клетках решетчатого лабиринта, от 0,1 до 4% - в лобной и основной пазухах и от 15 до 30% - в полости носа.
КТ верхней челюсти, околоносовых пазух и полости носа включает в себя проведение исследования в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Начинается исследование с выполнения аксиальных срезов от уровня лунок зубов верхней челюсти до уровня верхних отделов лобной пазухи. Первоначально срезы выполняются параллельно верхней челюсти с толщиной среза и шагом стола 5 мм. При необходимости, для уточнения мелких деталей, эти параметры могут уменьшаться до 2-х мм. Естественно, что при распространении патологического процесса на ткань головного мозга исследование продолжается в краниальном направлении. Во фронтальной проекции исследование начинается от преддверия полости носа и продолжается до задней стенки основной пазухи. Для дифференциальной диагностики между кис-тозными и мягкотканными образованиями возможно применение внутривенного контрастирования. Для этого используются йодсодержащие контрастные вещества («Ультравист-370» в объеме 0,5 - 1,0 мл на кг веса). Мы рекомендуем проводить спиральную компьютерно-томографическую ангиографию (СКТА) с использованием механического инъектора. При этом толщина среза должна составлять 3-5 мм, скорость введения контрастного препарата 2-3 мл/с, задержка сканирования от момента начала введения 25 секунд. Данная методика может быть полезной для более четкой (по сравнению с нативным исследованием) оценки распространенности процесса на окружающие структуры, а также для дифференцировки сосудистых структур и лимфатических узлов.
При оценке диагностической эффективности КТ используются следующие семиотические критерии:
Классическое рентгенологическое исследование является методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику между острым синуситом и хроническими доброкачественными заболеваниями этой зоны, такими как киста и полип, на основании выявления уровня жидкости на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении. Однако дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными, по данным рентгенографии, возможна лишь в случаях, когда последние вызывают выраженное повреждение костных структур, что соответствует далеко зашедшей стадии патологического процесса.
Таким образом, большинство пациентов попадает на КТ после длительного безуспешного лечения «гайморита», либо после получения данных морфологического исследования пунктата, как правило, из верхнечелюстных пазух, свидетельствующих о возможности развития злокачественного процесса.
Однако следует остановиться на выявлении такого важного признака опухоли верхнечелюстной пазухи, как деструкция ее задней стенки, что может свидетельствовать о распространении опухоли на крылонебную и/или подвисочную ямки, которые содержат сосудисто-нервный пучок и, соответственно, их поражение может служить противопоказанием к хирургическому лечению. В таких случаях КТ позволяет провести дифференцировку нормального содержимого ямок и их замещения опухолевой тканью. Подвисочная ямка спереди ограничена верхней челюстью, сверху - большим крылом клиновидной кости и чешуей височной, медиально — латеральной пластиной крыловидного отростка клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Подвисочная ямка сообщается с глазницей через нижнеглазничную щель. Медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную, которая располагается между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и латеральной и медиальной пластинами крыловидного отростка клиновидной кости сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее служит вертикальная пластинка небной кости, отделяющая крылонебную ямку от носовой полости. Клиническим признаком поражения крылонебной ямки является тризм. При КТ удается увидеть деструкцию задней стенки гайморовой пазухи и распространение мягкотканного конгломерата в область крылонебной и подвисочной ямок.
Распространение опухоли на клетки решетчатого лабиринта, выявление деструкции крыши решетчатого лабиринта, а также распространение опухолевого процесса на ткань головного мозга являются показанием для выполнения краниофациальной резекции верхней челюсти. В этом случае КТ позволяет определить объем удаляемых тканей, привлечь необходимых специалистов для выполнения этой сложной операции. Кроме того, при большой распространенности опухоли и сомнения в возможности радикального ее удаления, возможно планирование интраоперационной лучевой терапии.
Однако не следует думать, что при использовании КТ во всех случаях удается четко определить распространенность процесса. Так, большие затруднения вызывает дифференциальная диагностика опухолевых и воспитательных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок. Это не только затрудняет диагностику непосредственно самой опухоли, но и не позволяет четко обозначить границы поражения. И если первая задача может быть решена при помощи пункционной биопсии, то во втором случае приходится использовать весь комплекс лучевых методов диагностики, включая СКТА. В таких случаях, выраженное накопление контрастного вещества опухолевой ткани в артериальную фазу позволяет с определенной степенью уверенности проводить дифференциальную диагностику.
Кроме того, продырявленная пластинка, являющаяся крышей решетчатого лабиринта и отделяющая его от твердой мозговой оболочки, является весьма тонкой костной структурой, что затрудняет его оценку при КТ и может быть причиной диагностических ошибок при выявлении распространения патологического процесса в полость черепа.
Суммируя вышеизложенное, КТ-диагностика злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти должна основываться на визуализации патологического образования с костной деструкцией и инвазией в окружающие анатомические структуры. Для выбора плана лечения наиболее важным является выявления распространенности опухоли на орбиты (47,2%), крылонеб-ную (35,8%) и подвисочную (24,5%) ямки и полость черепа (16,9%). На современном этапе развития методов лечения опухолей полости носа и придаточных пазух, именно применение КТ для точной диагностики распространенности опухолевого процесса позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленный на излечение больных, ранее считавшихся некурабльными.
Оцените