Возможности ультразвукового исследования в диагностике асимптомного атеросклероза

Солонский Д.С., Гусейнова Б.А., Лобанкова Л.А., Киреева Л.С.

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности в 52 – 56%, причем в трети случаев их дебютом является внезапная сердечная смерть или острый инфаркт миокарда, чуть реже инфаркт головного мозга, которые развиваются на субклинической стадии атеросклероза без какой-либо предшествующей симптоматики. Таким образом, проблема, связанная с ранней диагностикой атеросклероза, имеет высокую социальную значимость и актуальность.

Атеросклероз - это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушений липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Это приводит к формированию атероматозных бляшек, деформации и сужению просвета сосуда вплоть до облитерации и развития клинических проявлений – инфарктов тканей.

В настоящее время в практике риск смертности от осложнений атеросклероза определяют при помощи специальных шкал, основанных на выявлении у пациентов факторов риска по сердечно-сосудистой патологии – пола, возраста, уровня артериального давления, уровня холестеринов крови, массы тела, курения и других. Наиболее распространенными являются Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Вместе с тем показано, что использование алгоритмов определения риска сердечно - сосудистых событий по данным шкалам нельзя распространить на популяцию в целом, что снижает их чувствительность. Это связано, в частности, с тем, что согласно Фрамингемскому исследованию до 35% сердечно-сосудистых событий развивались у пациентов с нормальным уровнем холестерина, у 77% госпитализированных с диагнозом йС был нормальный уровень липопротеидов низкой плотности, у 45% - нормальные значения липопротеидов высокой плотности, у 61.8% - нормальный уровень триглицеридов.

В настоящее время считается доказанным, что наличие атеросклеротических изменений без клинических проявлений (асимптомный атеросклероз) является независимым предиктором повышенного кардиоваскулярного риска. Так отсутствие атеросклероза связано с ежегодным риском коронарных событий менее 1%, наличие асимптомного атеросклероза повышает риск до 3%. Это подтверждает важность ранней диагностики атеросклероза с помощью инструментальных методов в повседневной врачебной практике.

Атеросклеротические изменения в сосудах могут быть выявлены различными методами от ангиографии как «золотого стандарта» рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии до множества ультразвуковых методик, включая такие новые, как внутрисосудистое исследование. Что касается различных ангиографических и томографических лучевых методов, то они не могут применяться для ранней диагностики атеросклероза. Причем это связано не только со сложностью выполнения, иназивностью и риском развития осложнений, но и с более низкой чувствительностью к ранним структурным изменениям сосудистой стенки без развития стеноокклюзирующего поражения. Так, в частности, показано, что у 19% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, коронарные артерии по данным ангиографии, были интактными, в то же время при использовании ультразвукового внутрисосудистого исследования у 17% из этих пациентов были выявлены повреждения стенки.

Ультразвуковое исследование артерий, как широко распространенный неинвазивный диагностический метод, является также единственным методом, позволяющим исследовать процесс изменения сосудистой стенки, начиная от ранних стадий эндотелиальной дисфункции, последующего утолщения сосудистой стенки, до поздних стеноокклюзирующих поражений.

Самым ранним маркером повреждения сосудистой стенки является эндотелиальная дисфункция. Впервые дисфункция эндотелия в клинической практике с помощью ультразвукового исследования была выявлена Celermajer в 1992г. в предложенном им тесте с реактивной гиперемией на плечевой артерии. Основным анализируемым параметром является относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с реактивной гиперемией - поток-зависимая вазодилатация плечевой артерии (ПЗВД). ПЗВД у больных с гиперхолестеринемией значительно снижена и колеблется от 2,2 до 4,9%, тогда как у здоровых лиц этот параметр превышает 8-10%. ПЗВД меньше 8,8% с чувствительностью 90% и специфичностью 37% выявляет наличие коронарного атеросклероза. Патогенетическая терапия, в частности, коррекция нарушений липидного обмена приводит к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в сроки от 4 недель до 3 месяцев. Ультразвуковой метод оценки функции эндотелия имеет ряд существенных достоинств, однако применение его в значительной степени ограничено. Возможности индивидуальной оценки функционального состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста окончательно не определены. В настоящее время это инструмент научных исследований, позволяющий выделять группы риска, мониторировать состояние сосудистой стенки при модификации факторов риска.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2007 года, наиболее значимыми для прогнозирования кардиоваскулярных событий являются такие показатели, как толщина комплекса интима-медиа (Кй), артериальная жесткость (скорость распространения пульсовой волны) и вычисление лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Наиболее распространенным в качестве маркера атеросклероза на сегодняшний день является определение толщины Кй в сонных или бедренных артериях. При ультразвуковом исследовании у здорового человека комплекс интима-медиа представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверхности. В многочисленных исследованиях показано увеличение Кй с возрастом. У здоровых лиц до 30 лет Кй составляет 0,52±0,04 мм, от 30 до 40 лет - 0,56±0,02 мм, от 40 до 50 лет - 0,60±0,04 мм, старше 50 лет - 0,67±0,03 мм. У женщин до наступления менопаузы Кй меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку величина Кй у женщин и мужчин постепенно сравнивается. Верхней границей нормального значения Кй является 0,9 мм. Большой интерес вызывают исследования, в которых приводится более подробная, по квартилям, градация нормальных величин. Значения Кй, большие или равные 75 процентили для своей поло-возрастной группы, определяются как достоверно высокие и предсказывают увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболевания у пациента данного пола и возраста. Значения между 75 и 25 процентилями являются средними и не меняют оценку риска в соответствии с Фрамингемской шкалой. Значения менее или равные 25 проценту или соответствуют низкому риску, однако не показано, позволяет ли их выявление уменьшать активность терапевтической тактики ведения пациента. При анализе результатов 8 исследований, включавших 37 197 пациентов, было показано, что различие в Кй в 0,1 мм. ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда с 10% до 15%, риска развития инсульта с 13 до 18%. Во многих исследованиях выявлена независимость предсказательной ценности Фрамингемской шкалы и средней максимальной Кй в отношении развития сердечно-сосудистых событий. Этот факт может свидетельствовать о том, что каротидный статус конкретного пациента отражает влияние факторов, не используемых при определении рисков по шкалам, а именно - генетических, инфекционных, социально-экономических. Мета-анализ плацебоконтролируемых исследований, законченных к 2001 году, использовавших в качестве суррогатной конечной точки значения Кй, показал, что ежегодный прирост средней толщины Кй ОСА составил 0,0147 мм. У пациентов, страдавших йС, темпы ежегодного прироста Кй оказались выше и прирост составил 0,0170 мм. Скорость прогрессирования толщины Кй у больных сахарным диабетом увеличивается в несколько раз. Измерение Кй можно использовать не только для выявления атеросклеротического поражения, но и для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения. Ультразвуковые исследования ACAPS, KAРS, MARS, ARBITER, ASAP, REGRESS, METEOR убедительно показали, что эффективная гиполипидемическая терапия может остановить прирост Кй, и даже привести к уменьшению этого параметра. Не только статины позволяют добиться снижения скорости прогрессирования атеросклероза. Мета-анализ 22 исследований, включавших 9138 пациентов с артериальной гипертензией, по влиянию на величину Кй современных гипотензивных препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков) выявил снижение толщины Кй на фоне гипотензивной терапии, особенно антагонистами кальция. В ряде исследований продемонстрирована возможность замедления развития атеросклеротических изменений сонных артерий на фоне терапии сартанами (лозартан, олмесартан).

Кроме того, при ультразвуковом исследовании важным является выявление бляшек в сонных артериях. В настоящее время показано, что для оценки риска развития сердечно-сосудистых событий является наиболее важным не вычисление степени стеноза сосуда, что возможно и при ангиографии, а изменение площади атеросклеротических бляшек (АСБ) с подсчетом таких параметров, как атеросклеротическая нагруженность, plague score.

Важная роль выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях обусловлена тем, что их наличие связано с более высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с диффузным увеличением Кй. Возможно, этот факт объясняется тем, что площадь АСБ увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели происходит увеличение Кй. При исследовании сонных артерий структуру, выступающую в просвет артерии, описывают как атеросклеротическую бляшку, если ее высота на 0,5 мм. или на 50% превышает Кй прилежащих сегментов артерии или больше 1,3 мм. Количественная оценка - определение процента стеноза и планиметрических параметров (площадь, длина и объем) позволяет определить степень выраженности патологии. Повышение в 3,5 раза риска инсульта и фатального инфаркта в течение 5 лет отмечается у пациентов верхней квартили площади АСБ, по сравнению с пациентами нижней квартили, сопоставимыми по основным клинико-демографическим характеристикам. Качественная оценка атеросклеротических изменений - структуры АСБ, состояние её поверхности, наличие осложнений - важный параметр при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. Оптимальным является комплексный подход к описанию АСБ, включающий такие параметры, как структура, плотность, состояние поверхности, форма атеромы, подвижность АСБ. К клинически значимым изменениям относят изъязвление поверхности, кровоизлияние в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») АСБ. Такие типы атером чаще ассоциируются с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности. Наличие гипоэхогенных АСБ в сонных артериях у пациентов со стабильной стенокардией, независимо от других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, предсказывают развитие коронарных событий. Успехи патогенетической терапии (гиполипидемической, гипотензивной) могут приводить к замедлению развития АСБ. Прогрессирование каротидного атеросклероза, несмотря на адекватную терапию, соответствует удвоению кардиоваскулярного риска.

Лодыжечно-плечевой индекс - это отношение максимального давления на одной из большеберцовых артерий к давлению в плечевой артерии, в норме он состявляет 0,9 – 1,3. Значение ЛПИ ниже 0,9 является независимым прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых событий и указывает на наличие гемодинамически значимых поражений артерий нижних конечностей. Низкий ЛПИ связан с увеличением сердечно-сосудистого риска независимо от других факторов.

В последнее время в литературе уделяется большое внимание также такому маркеру атеросклероза, как скорость пульсовой волны, на основе которой можно рассчитать индекс артериальной жесткости. Определение этого показателя в крупных артериях является достаточно простым и может быть использовано для оценки ранних изменений сосудистой стенки и для оценки эффективности лекарственных препаратов. С возрастом и при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний скорость пульсовой волны увеличивается в аорте выше 4-6 м/сек.

Таким образом, ранняя диагностика атеросклероза - это давняя проблема, не потерявшая своей актуальности в настоящее время. Необходимость проведения скрининга на асимптомные стадии атеросклероза в настоящее время не подвергается сомнению, и проблема заключается только в выборе предпочтительного метода диагностики. Использование ультразвуковых критериев повреждений сосудистой стенки в комплексе с традиционными факторами риска дает в руки врачей более приемлемый инструмент для прогнозирования кардоваскулярных событий.