ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
Инсульт является ведущей причиной инвалидности взрослых и одной из основных причин смертности. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов) на 1 млн. населения в год; при этом 75% инсультов являются первыми в жизни. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Распространенность инсульта в той же популяции составляет 12000; 7% (около 800 человек ежегодно) заболевают инсультом повторно. На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев нарушения кровообращения. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смертности. Смертность (в сроки до 30 суток с момента развития заболевания) при ишемическом инсульте составляет 8-20%, субарахноидальном кровоизлиянии 48-82%.
Повторный инсульт в течение 1 года развивается у 5-25% пациентов, в течение 3 лет - в среднем у 18%, 5 лет - у 20-40% пациентов. В течение 3 лет (по данным катамнестического обследования) повторное нарушение мозгового кровообращения развилось у 25,5% пациентов.
Отмечается многообразие факторов, определяющих количество инвалидов вследствие данного заболевания. К ним следует отнести не только заболеваемость и распространенность данной патологии, но и тяжесть, и стойкость неврологического дефекта, смертность, возраст больных, длительность, характер течения заболевания и др.
К числу основных факторов риска ишемического инсульта относятся: артериальная гипертензия, диабет, ограниченная физическая активность, курение, употребление алкоголя в больших дозах, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и, особенно, нарушения ритма), гиперхолестеринемия.
Артериальная гипертензия, бесспорно, остается одним из наиболее существенных факторов риска. У больных с подтвержденной артериальной гипертензией частота инсульта в 3 раза выше, чем у больных с нормотензией. Более 80% больных, госпитализированных в неврологические клиники больниц МПС по поводу ишемического инсульта, страдали артериальной гипертензией.
Профилактика и лечение инсульта являются одной из основных проблем современной неврологии. Госпитализация больных с инсультом является обязательной. В остром периоде заболевания больным проводят (с учетом индивидуальных показаний) терапию, направленную на коррекцию витальных функций и кислотно-щелочного состояния, реологических и свертывающих свойств крови, гемодилюцию, антигипертензивную терапию.
В последние годы разрабатываются новые методы лечения инсульта (нейропротективная терапия, тромболизис и др.). Чем раньше начато лечение (желательно в период терапевтического окна), тем выше его эффективность.
Вопрос о целесообразности и эффективности антигипертензивной терапии в качестве средства вторичной профилактики инсульта широко обсуждается в литературе, была показана пропорциональная зависимость между вероятностью повторного инсульта и уровнем как систолического, так и диастолического АД. При назначении антигипертензивной терапии выявлена тенденция к уменьшению частоты повторного инсульта, что указывает на целесообразность дальнейшего применения эффективной антигипертензионной терапии в качестве средства вторичной профилактики инсульта.
Особое место в ведении больных, перенесших инсульт, занимает антиагрегантная терапия. Различные антиагрегантные препараты воздействуют на разные этапы процесса агрегации. Практически наиболее адекватной дозой является 75 мг аспирина в день. По данным литературы, это наименьшая реально эффективная доза, позволяющая предотвратить инсульт и смерть вследствие сосудистой патологии у лиц с цереброваскулярными заболваниями.
Наиболее удобной и безопасной является лекарственная форма аспирина, содержащая 50-100 мг препарата и покрытая кишечнорастворимой оболочкой, что препятствует воздействию ацетилсалициловой кислоты на желудок.
Эффективно применение аспирина в сочетании с дипиридамолом, которое дает снижение риска инсульта на 38,1 %, что превосходит когда-либо раннее достигнутое (в результате монотерапии) снижение риска инсульта.
Таким образом, в настоящее время основными направлениями антиагрегантной терапии, назначаемой с целью профилактики повторых ишемических нарушений у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, являются применение малых (50-100 мг в день) доз аспирина, его сочетание с дипиридамолом или клопидогреля в условиях поликлиники. Использование конкретного препарата и тактика лечения определяются индивидуальными особенностями организма больного, переносимостью препаратов, наличием сопутствующей патологии, а также социально экономическими факторами.
В целом на фоне антиагрегантной терапии в течение восстановительного периода ишемического инсульта целесообразно применение ряда препаратов.
Представляется важным подчеркнутое разграничение процессов восстановления на 2 этапа:
Влияние на процессы пластичности может быть осуществлено рядом препаратов, обладающих:
По нашим данным, у больных в раннем восстановительном периоде при ишемическом инсульте средней тяжести максимальный эффект омечен при применении целебролизина в дозе 5 мл. Целесообразно достаточно длительное применение препарата — не менее 20 инъекций. Очевидно, высокая терапевтическая эффективность препарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обусловлена его мультимодальным влиянием на энергетический метаболизм и протективным эффектом, однако ведущее значение принадлежит особому нейротрофическому действию препарата, обладающему свойствами нейрональных факторов роста.
Традиционно значительное место в терапии больных в восстановительном периоде инсульта занимают препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием. При всем различии непосредственных механизмов действия для таких препаратов, как винпоцетин, пира-цетам, препараты гингко-билоба, характерны следующие действия:
Некоторые традиционно применяемые в неврологии сочетания препаратов также нацелены на обеспечение нейротрофического и комплексного вазоактивного действия. Так, по нашим данным, взаимное потенцирование состовляющих инстенон компонентов (этофиллина, этами-вана и гексобендина) и актовегина обеспечивает целесообразность их сочетанного применения у больных, перенесших инсульт. Актовегин стимулирует аэробный гликолиз и обладает инсулиноподобным действием. На фоне прменения актовегина возрастает пластический и энергетический обмен клетки, усиливаются процессы репарации нервной ткани, улучшается память, повышается трудоспособность. Эффективные дозировки инстенона 2-4 мл в сутки, актовегина 400 мг в сутки сухого вещества, что соответствует 10 мл раствора актовегина в ампулах (ампулы по 2, 5 и 10 мл). Хороший лечебный эффект пациенты отмечают, что подтверждено объективно, при проведении курсового лечения в условиях дневного стационара поликлиники.
Традиционно, особенно после инсульта в вертебрально-базилярной системе, применяют циннаризин, оказывающий мягкое вазоактивное и антиагрегантное действие. В настоящее время на рынке имеется комбинированный препарат фезам, сочетающий в себе антгонист кальция циннаризин и нейротрофический препарат пирацетам.
При синдроме головокружения, часто сопровождающем нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе, целесообразен прием бетасерка. Проведенные нами исследования свидетельствуют о достаточной эффективности препарата и хорошей его переносимости в восстановительном периоде заболевания.
Депрессии часто сопутствуют соматическим заболваниям. Наиболее общепризнанным и эффективным методом терапии депрессивных состояний после инсульта остается психофармакотерапия, предусматривающая применение антидепрессантов. Наши исследования показали высокую эффективность и безопасность применения ципрамила, флюоксе-тина. На фоне лечения антидепрессантами у больных отмечается улучшение настроения, повышения работоспособности, жизненной активности.
Спастичность, которая формируется к 3-4-й недели ишемического инсульта, является значимым компонентом двигательных расстройств, существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Спастичность определяется как «двигательное нарушение, характеризующееся зависящим от скорости возрастанием тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса), повышением сухожильных рефлексов, что является результатом гипервозбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона».
В условиях поликлиники к числу наиболее часто применяемых препаратов относятся: сирдалуд 2-4 мг 2 раза в день, мидокалм до 450 мг в сутки.
Выводы: проблема прогнозирования степени и сроков устранения неврологических нарушений является одним из наиболее актуальных и вместе с тем сложных вопросов реабилитации больных с инсультом.
Принципиальная возможность, улучшения состояния и функциональных возможностей больных под влиянием восстановительного лечения многократно доказана опытом практической поликлинической работой и в литературе. Неодинаковые результаты объясняются прежде всего выбором различной лечебной и реабилитационной тактики.
Оцените