ЧУЗ “ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА “РЖД-МЕДИЦИНА” ПОЛИКЛИНИКА
Версия для слабовидящих
Сафошкина Е.В., Фролова М.А.
Анемия - это снижение уровня гемоглобина крови ниже нормального для данного пола и возраста [1]. Анемия наблюдается при многих заболеваниях, она, как правило, вторична, поэтому всегда следует выяснять ее причину.
Частота и распространенность различных анемий неодинакова. Так, на- ряду с таким распространенным анемическим синдромом (АС), как железодефицитная анемия, существуют более редкие формы анемий (талассемии и др.), относительно мало знакомые практическим врачам, что и порождает диагностические ошибки [4]. В ряде случаев АС является ведущим в клинической картине заболевания, в значительной степени определяя его прогноз (острая гемолитическая или постгеморрагическая анемия), в то время как у других пациентов выявляется умеренно выраженная анемия, практически не влияющая на их состояние [5].
Железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным АС, при этом различают латентный (скрытый) дефицит железа (ЛДЖ), при котором уменьшается содержание железа сыворотки крови и запасы железа в организме, уровень гемоглобина при этом остается нормальным. Судя по отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1,8 млрд. человек в мире страдают ЖДА и 3,6 млрд - ЛДЖ. Распространенность ЖДА неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий. Именно поэтому эксперты ВОЗ рассматривают распространенность анемии, предварительно разделяя страны на развитые в экономическом отношении и развивающиеся [10]. Имеются возрастные и половые особенности распространенности анемии. Наиболее распространена анемия у детей раннего возраста, особенно до 1 года, и беременных женщин. Причины железодефицитных состояний можно разделить на три группы:
Поводом для обращения больного с ЖДА к врачу могут быть следующие ситуации: субъективные проявления анемии (слабость, одышка, головокруже-ие, койлонихии, диффузная алопеция, ангулярный стоматит, извращение вкуса и обоняния и др.); признаки обострения основного заболевания вследствие развития сопутствующей анемии (учащение приступов стенокардии при йС, появление или усиление признаков сердечной недостаточности у больных с различными поражениями сердца, признаки церебральной ишемии); случайное выявление анемии при относительно удовлетворительном состоянии больного. По выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют следующие степени анемии: 90-109 г/л - легкая, 70-89 г/л – средней тяжести, менее 70 г/л – тяжелая [Идельсон Л.И., 1979]. Для ЖДА характерны снижение гематокрита, микроцитоз, определяемый по международной номенклатуре – «MCV», гипохромия (снижение цветового показателя менее 0,85 и «MCV» менее 24 пг), уменьшение уровня сывороточного железа, насыщения трансферрина, уровня ферритина, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ), возрастание общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС). Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с ЖДА [6].
В целях диагностики принято исследовать весь пищеварительный тракт, проводить осмотр полости рта, языка (телеангиоэктазии - болезнь Рандю-Ослера). Если в патогенез анемии вовлечен кишечник, то диагноз устанавливается только с помощью селективной ангиографии мезентериальных артерий. Проводится фиброскопия и биопсия слизистой оболочки пищевода (дивертикулы, рефлюкс-эзофагит, опухоли), желудка (язвы, полипы, опухоли, сосудистые аномалии), кишечника (дивертикулы - известен дивертикул Меккеля вблизи Трейцевой связки, воспалительные процессы, сосудистые поражения, опухоли, отсутствие части кишечника или желудка вследствие операций, “слепые” петли и карманы после неудачных резекций кишки). Пальцевое исследование прямой кишки - обязательная манипуляция по протоколу исследования больных анемиями. Столь же обязательны поиски кровососущих паразитов или их яиц в фекалиях. К редким причинам дефицита железа относятся изолированный легочный сидероз (аутоиммунный васкулит с кровотечением в легочную ткань) и механический гемолиз с потерей железа с мочой (гемосидерин) при оперативных хирургических дефектах протезирования клапанов сердца. Для исключения кровотечения в замкнутые полости, например, при эндометриозе с расположением циклически кровоточащего эндометрия в брюшной полости необходима консультация гинеколога. Наиболее частая причина анемии у крепких рабочих - мужчин - геморроидальные кровотечения, о сути которых нередко впервые докладывает больному врач. Частая причина малокровия у девушек-подростков - быстрый рост и появление менструаций. Это – ювенильный хлороз, “бледная немочь”. Быстро и хорошо поддается лечению. ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста может иметь полиэтиологический характер. Многие женщины после наступления климактерического периода, оставаясь исходно железодефицитными, вынуждены из–за стоматологических проблем, заболеваний желудочно–кишечного тракта переходить на молочно–растительную диету, содержащую недостаточное количество железа. Кроме того, в связи с эндокринной инволюцией стареющего организма теряется гормональный контроль над балансом железа, создается особо выраженный железодефицит. Об этом следует помнить терапевту, так как коррекция железа может существенно улучшить состояние здоровья стареющей женщины. У мужчин в старческом возрасте ЖДС и ЖДА встречаются все чаще, желудочно–кишечные (в том числе и геморроидальные) кровотечения становятся у них основной причиной развития манифестных железодефицитных синдромов. Многие к этому сроку имели или имеют онкологическую патологию [8].
Лечение больных с различными вариантами ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных, степени выраженности анемического синдрома, дефицита железа. Следует отметить, что вопреки устоявшемуся мнению анемия не является нормальным состоянием в пожилом возрасте [7]. Недооценка анемии в пожилом возрасте может привести к поздней диагностике потенциально излечиваемого состояния, а также к снижению функциональной активности, повышению смертности и распространенности различных сопутствующих заболеваний. Терапия должна проводиться препаратами железа для применения внутрь. Сегодня общепризнанной терапевтической дозой для быстрого эффекта являются 300 мг в сутки [4]. Продолжительность терапии связана с нормализацией уровня гемоглобина и наполнением депо железа, что происходит по истечении 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина. В зависимости от степени тяжести дефицита железа продолжительность лечения составляет 4–6 месяцев. При затяжных, неустраняемых кровопотерях может потребоваться более длительное лечение. Показания для парентеральных препаратов весьма ограничены. Обычные аргументы в пользу парентеральной терапии сводятся к утверждению о необходимости быстрого получения эффекта, меньшей частоте и выраженности диспептических явлений и возможности строго контроля проведения лечения, поскольку однократная в сутки инъекция, выполненная медицинским работником, служит гарантией выполнения пациентом назначений врача. Однако этот подход можно признать справедливым лишь при работе с недееспособными пациентами. Первые два аргумента вообще не выдерживают никакой критики, поскольку лечение пероральными препарата- ми повышают уровень гемоглобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам, не несет угрозы развития гемосидероза даже при неправильно установленном диагнозе. Показаниями к парентеральному применению препаратов железа остаются лишь патология кишечника с нарушением всасывания (состояния после резекции желудка, тонкого кишечника, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит), социальные причины (невозможность проведения лечения препаратами внутрь у одиноких стариков, особенно с изменениями личности, у душевнобольных). Терапия анемии требует диспансерного наблюдения с систематическим (не реже 1 раза в 2—3 месяца) контролем гематологических показателей.
В заключении следует отметить, что проблема железодефицитных состояний, безусловно, новой для медицинской науки и практики не является. ЖДА представляет собой самостоятельную нозологическую форму, имеющую код D-50 в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) [9]. Однако причины и механизмы развития анемий весьма многочисленны и разнообразны, а это требует от врача-клинициста умения своевременно и правильно расшифровать природу ЖДА, выявить лежащее в основе анемии заболевание с целью проведения адекватной терапии.
Список литературы:
Оцените